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2009年6月17日 星期三
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東院派錯藥報告倡改善程序


http://paper.wenweipo.com   [2009-06-17]     我要評論
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 ■位於上環普仁街的東華醫院。

 【本報訊】(記者 郝君兒)東華醫院3月發生派錯藥,最終導致一名病人死亡的藥物事故,獨立調查委員會報告指出,供應商當時錯送一瓶苯巴比妥60毫克予東華醫院,由於醫院一向只訂購及儲存30毫克的劑量,加上藥瓶外觀沒分別,故醫院員工並無察覺出錯;報告又揭露,有藥劑部員工發現60毫克藥丸顏色為粉紅色,與一向訂購的綠色藥丸不同,卻沒有翻查藥物成份,反而將「藥丸顏色有改變」告示貼於藥瓶上,通知病房職員有關藥物的顏色已更改。

 委員會在報告中指出,東華醫院藥劑部及藥倉在3月至4月期間,都忙於處理大量藥物回收及檢查藥物工作,或導致員工在藥物核對過程減低警戒心。報告建議醫院改善「預先包裝藥物」的處理程序,為藥劑部員工擬定及執行清晰的工作分類,以防止藥物事故再次發生,部門亦應重新分配工作優先次序及安排。報告並建議藥廠和供應商應盡量提供容易辨別的藥瓶、包裝、顏色以茲識別各種藥物及其劑量。

院方接納 研處分出錯員工

 東華醫院接納報告內之建議,醫管局港島西聯網會因應紀律調查委員會的調查結果及建議,再決定對個別員工作出適當的紀律處分。

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