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香港文匯報訊（記者 鄭佩琪）患敗血病及泌尿系統感染的7旬病人，因醫生沒有仔細核對藥物名稱，被處方另一種英文藥名相似的降血壓藥。惟醫生沒察覺出錯，以為病人病情沒有改善，遂加大1倍劑量。連環犯錯3次後，導致病人出現體內鉀含量過高、心跳減慢，須入住深切治療部（ICU）。幸治療後情況回復穩定，無生命危險。
醫管局最新一期刊物《藥物安全》公布6宗藥物事故，其中1宗牽涉醫生連環犯錯：一名76歲病人因敗血病及泌尿系統感染入院，獲處方每天7.5毫克的降血壓藥Amlodipine。惟病人出院前，醫生錯誤處方另一種英文名稱相似的降血壓藥Amiloride，劑量同樣是每天7.5毫克。後來，病人再次入院，醫生見其血壓控制得差，處方Amlodipine，劑量增至每天10毫克。但病人出院時，醫生卻錯誤處方每天10毫克Amiloride。
增劑量由10毫克至20毫克
數周後，病人入院接受食道及十二指腸內窺鏡檢查。醫生見其血壓控制仍不理想，遂加大Amiloride劑量，增至每天20毫克。病人服用錯誤藥物，5天後，因體內鉀含量過高，患高血鉀症及心跳減慢，被緊急送入醫院深切醫療部治療，之後情況轉為穩定。
疑電腦處方未看清藥名劑量
香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明昨表示，Amlodipine是通過擴張血管達降血壓效果，Amiloride則是通過去水降血壓，必須嚴控服食的劑量，以免積聚過量鉀。今次事件，反映醫生在電腦處方時，未有仔細看清楚藥物名稱及劑量，致連環3次出錯。
醫管局同時發表《風險通報》和嚴重醫療及重大風險事件周年報告（2009年10月至去年9月），報告列出公立醫院通報33宗嚴重醫療事故，較去年及前年40宗及44宗為低，連續第2年下降。報告指出，事故減少原因，主要是病人自殺個案減少，導致整體通報個案數字下降。至於重大風險事件，過去一年公立醫院共呈報81宗，其中72宗涉及藥物錯失及9宗屬錯誤識別病人身份或資料。
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