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■醫管局婦產科中央統籌委員會主席張啟斌公布調查結果，解釋調錯嬰事件因由。本報記者李見安 攝
【本報訊】（記者 李見安）伊利沙伯醫院「調錯嬰」事件的調查報告昨公布。報告指，事件是由一名護士及一名病房助理連串犯下4大錯誤導致，包括多次未依照指引核對女嬰手帶及腳帶資料、違規同時編印兩名女嬰的腳帶等。報告揭發，兩名女嬰開始被餵哺第一口母乳，已喝錯別人母親的奶水；其中一名女嬰更因護士粗心大意調錯嬰，遲了接近兩小時才首次食奶。然而，報告對犯錯員工及管理層的懲處問題隻字不提。伊院稱，涉事的兩名職員將會接受紀律聆訊，4星期內公布會否被懲處，兩人目前仍如常上班。
醫管局婦產科中央統籌委員會主席張啟斌昨日公布「調錯嬰」調查報告。他指，涉事的女嬰X及女嬰Y，同在上月7日凌晨出生，出生時間只差35分鐘。她們先被戴上識別手帶，被送往產後育嬰房，分別放於不同恆溫育嬰箱內。護士A擬安排她們其後分別睡在25號及10號嬰兒床，並貼上女嬰X及女嬰Y的嬰兒卡，以便之後安放。
同時編印兩嬰腳帶屬違規
約凌晨4時15分，護士C得悉女嬰X要餵哺母乳，遂走到25號嬰兒床前，但沒有發現女嬰X。張啟斌稱，當時護士C「很自然地」認為25號嬰兒床旁邊的恆溫育嬰箱睡著女嬰X，但其實那是女嬰Y。護士C沒有核對手帶，便把女嬰Y帶到母親X前餵哺，再把女嬰Y放置25號床。
隨後，護士C同時編印兩名女嬰的二維識別腳帶，交託病房助理戴上。病房助理在凌晨5時半，走到25號嬰兒床前，為床上女嬰帶上女嬰X的腳帶，但其實床內睡著女嬰Y；病房助理看見還有一名女嬰在恆溫育嬰箱內，沒注意那是女嬰X，便為她戴上女嬰Y腳帶，再放到門外的10號嬰兒床。早上6時，兩名女嬰按腳帶資料送回「母親」床邊，女嬰X被母親Y首次作母乳餵哺。
多重人為錯誤須紀律研訊
翌日，母親Y發現「女兒」的手帶與腳帶資料不符才揭發事件，進行DNA測試證實兩女嬰被錯調。報告直言，事件涉及多重人為錯誤，包括護士C沒有核對手帶與嬰兒床的資料是否相符、同一時間編印兩名女嬰的二維識別腳帶，違反「同一時間處理一位病人」的原則等。
九龍中醫院聯網總監熊志添昨日再度致歉，承認管理層要負上責任。他說，後天將會約見兩對父母，解釋報告內容。他稱，今次犯錯的護士及病房助理仍如常工作，但已調離病房，兩人將會接受紀律研訊委員會聆訊，4星期內決定是否須要紀律處分。
報告內僅指護士C及病房助理要負上責任，但沒提及交更護士沒有核對嬰兒資料的問題。張啟斌稱，由於護士C是先犯錯，才鑄成往後大錯，而她是資深護士，在伊院工作兩年。熊志添表示，事發當晚育嬰房內有4名嬰兒，不算擠逼。
周一嶽盼落實改善措施
調查報告已呈交食物及衛生局和醫管局。醫管局行政總裁蘇利民昨稱，已接納報告內容，會確保醫院管理層切實執行報告的各項建議。食物及衛生局局長周一嶽昨稱，已收到醫管局就避免及處理醫療事故機制提交的初步建議，期望醫管局經過大會討論和諮詢員工意見後，盡快落實措施。
華員會護士分會前主席邵桂鳳稱，每次發生醫療事故，醫護人員疲於應付，影響專業服務質素。病人互助組織聯盟主席張德喜認為，醫管局有需要簡化行政程序，統一各聯網的呈報跟進機制，提升服務效率。
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