1護士C沒有核對手帶與嬰兒床的資料是否相符,便把女嬰Y由恆溫育嬰箱取出,放進女嬰X的25號嬰兒床。
2護士C把女嬰送到母親前哺乳時,沒有核對嬰兒身份。
3護士C同一時間編印兩名女嬰的二維識別腳帶,違反「同一時間只處理一位病人」的原則。
4病房助理為女嬰戴上腳帶時,只核對嬰兒床資料,沒有核對手帶資料。