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■長洲醫院發生嚴重醫療事故，一名老翁在「插錯喉」後死亡。資料圖片
【本報訊】(記者 聶曉輝)公立醫院昨發生一宗嚴重醫療事故。一名患肺炎及嚴重褥瘡的75歲男病人，在長洲醫院接受治療時，被發現胃喉錯誤插入支氣管，雖在當天經檢查後，主要維生指數維持不變，惟當晚病情惡化終不治。長洲醫院發言人表示，院方將成立調查委員會研究有否涉及人為錯誤，預計6至8周後提交報告。有醫護人員指出，喉管由胃部移至支氣管的機會較微，促請院方盡快交代事件。
翌日檢查發現 拔喉當晚不治
長洲醫院昨日公布，一名75歲男病人因肺炎及嚴重褥瘡，上月23日入住該院接受治療，由於病人需長期臥床及有吞嚥困難，入院後3天開始使用鼻飼喉管餵飼，並需補充氧氣以維持血氧水平。該院護士於本月2日按常規替病人更換鼻飼喉管並持續餵飼，但病人在翌日接受X光檢查肺部時，發現喉管置於支氣管位置，當值醫生隨即拔出喉管，並為病人檢查，當時主要維生指數維持不變，惟病人於當晚情況惡化，延至10時不治。
長洲醫院發言人指出，當值醫生及病人聯絡主任於發現事故後，已即時向病人家屬講解，並緊密監察病人情況。該院對病人離世，向其家人致深切慰問。院方昨日亦有聯絡死者家屬，並指對方已接受事件，至今並無追究責任。
向醫局呈報 調查6至8周完成
發言人表示，院方已於事後透過「早期事故通報系統」向醫管局總部呈報，該院管理層對事件表示高度關注及重視，將成立調查委員會跟進，包括研究事件有否涉及人為因素，或只是喉管自行移位，預計報告會在6至8周完成，如確定事件涉及人為因素，該院會依循既定人事程序嚴正處理。
立法會衛生服務界議員李國麟指出，護士替病人插胃喉時，一般會先量度胃喉的長度，插入時亦會檢查病人是否有異常反應，如咳嗽則有可能是誤插入氣管。完成插喉程序後，護士會朝喉管打入50毫升氣體，測試胃部是否有入氣聲音，同時又會透過喉管在病人身上抽取液體，憑酸鹼度判定是否胃液，以確保插胃喉過程準確無誤。
李國麟：喉管移位機會較微
李國麟指出，一般而言，喉管自行移位的機會較微，除非病人身體動作大或自行拉扯喉管，但相信喉管由胃部移至支氣管的機會仍不大。立法會醫學界議員梁家騮表示，如將胃喉插入支氣管並餵飼營養液，可造成肺炎等嚴重後果，甚至死亡。他慨嘆，類似個案偶爾發生，一般檢查程序亦非百分百準確，要靠X光檢查。他說：「不少長者要經常插胃喉，如果每次更換喉管都要照X光檢查有否插錯，可能不太划算。」
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