香港文匯報訊(記者 劉雅艷)醫院管理局昨日發表最新一期《風險通報》,公布本年首季共接報的32宗醫療事件通報,較2012年第四季接報的36宗少12.5%。雖然數字下跌,但當中涉及多宗嚴重危害病人生命的事故,例如有醫生在病人體內遺留手術鉗鉗尖,病人翌日無辜要再捱一刀;另有醫生開錯劑量,為糖尿病病人注射過高的胰島素,以致病人不省人事等。當局承諾會進一步加強公立醫院通報及監察具警示作用的醫療事件,以防止日後再發生同類事件。
醫管局昨日發表第30期《風險通報》,共接報32宗醫療事件通報,較2012年第四季接報的36宗少12.5%。通報中包括2宗在病人體內遺留醫療物料,及2宗病人自殺的嚴重醫療事故;另有28宗重大風險事件的呈報,包括26宗藥物事故,及2宗錯誤識別病人身份的個案。
其中1宗在病人體內遺留醫療物料的嚴重醫療事故是,醫院為病人完成切除乳房腫塊手術,在點算物資時,發現失去一把手術鉗鉗尖。病人同日照X光,發現長2毫米的鉗尖,遺留體內。經翌日移除後,病人沒有出現併發症。醫管局批評,手術鉗太舊,院方應該適時更換手術用具,醫護人員亦應加強在使用前、後,點算物資的程序。
錯注30單位胰島素 糖友不省人事
醫管局公布的另一宗藥物事故,指一名需注射10個單位胰島素的糖尿病人,早上被錯誤注射30個單位的胰島素,結果下午因血糖太低而不省人事。病人經治療後,情況獲改善。另一宗事故則涉及一名接受紓緩及止痛治療的病人,獲處方每日15毫升嗎啡。但當值醫生錯誤寫上每小時15毫升,令病人即日出現低血壓、不安靜等徵狀。
醫管局承諾,會進一步加強公立醫院通報及監察具警示作用的醫療事件,以防止日後再發生同類事件。當中包括加強培訓醫生及護士對高風險及危機藥物的知識,及加強負責處方藥物的醫生及當值護士的溝通。此外,當局亦認為,需獨立檢討護士核對藥物的機制,及提醒醫生必須當心為病人處方藥物的劑量及服用時間。
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