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投訴局指醫保糾紛嚴重 囑市民開刀前問清楚
香港文匯報訊（記者 陳廣盛）保險索償投訴局於2014年處理了700宗投訴個案，其中603宗屬新接獲的個案，按年大升一成三，兩項數字均為2010年以來的新高。去年處理個案中有344宗已經審結，當中68宗保險公司與索償人達成和解、10宗投訴獲賠償，涉及款項386萬元，單一宗個案最高賠償金額為31.3萬元。若以保險產品劃分，涉及住院/醫療保險的糾紛情況最嚴重，佔了審結個案總數四成半，保險索償投訴局主席徐福燊昨日提醒市民做手術前最好先諮詢保險公司是否會承保。
投訴局去年處理700宗投訴個案中，275宗超出當局職權範圍；其餘440宗受理個案，344宗已經審結；餘下81宗留待2015年處理。至於344宗審結個案，當中68宗保險公司與索償人雙方和解；184宗表面證據不成立；41宗索償人撤銷投訴；10宗投訴獲賠償；41宗敗訴。
若以保險產品劃分，涉及住院/醫療保險的糾紛情況最嚴重。其中一宗成功個案是投訴人購買住院保單9個月後，因肺炎及暈倒入院，其後轉至私家醫院做「通波仔」手術，確診肺炎及冠狀動脈心臟病。由於投訴人的保單附有特別條款，豁免保障與高血壓及其併發症的治療費用，保險公司認為冠狀動脈心臟病乃高血壓的併發疾病之一，故只願意賠償投訴人治療肺炎的相關醫療費用，而拒絕賠償與冠狀動脈心臟病治療有關的大部分費用。
不過，投訴局最終裁定，高血壓僅是引致心臟病的因素之一，無證據證明投訴人的心臟病是由高血壓或其併發症引起，而且投訴人血壓亦一直獲控制，所以保險公司需要賠償26萬元。
「試驗性治療」賠償有爭拗
而近年亦開始出現關於「試驗性治療」的爭拗，一宗投訴失敗的個案中，投訴人被確診患上圓錐形角膜，雙眼需要做「角膜手術」，但保險公司以手術仍在研究及試驗階段，拒絕賠償。投訴人不同意，指主診醫生已確定這種手術現時已於全球廣泛應用。保險索償投訴委員會以該種手術未獲國際認可為由，裁定保險公司毋須賠償。
徐福燊提醒市民，做手術前最好先諮詢保險公司是否會承保，「醫生一定說是好有把握、最新的治療，不過我們看了FDA、美國食品及藥物管理局，他們未批准。要處理那麼多種試驗性東西，的確有困難，所以最安全是未做手術前徵詢保險公司。」
徐福燊認為，政府若成功推行自願醫保計劃，標準保單應盡可能列明承保事項和條款，提高透明度，相信有效減少糾紛。
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