個人醫保有鬼點賠公司任改

2019-05-30

■43%人買個人醫保後，有病仍優先選用公立醫院服務，顯示醫保服務與市民需要出現極大落差。資料圖片

單方面改約肛出事就不保肛近半人買醫保照睇公院

香港文匯報訊（記者　殷翔）自願醫保計劃自4月出爐後，不少人都關注醫保計劃，但有幾多人認識醫保條款？消委會昨日公佈有關個人醫療保險的研究報告，發現保險公司的權限普遍過大，能單方面修改合約條款；同時保單欠缺透明度，專業字眼繁瑣難明，存有「魔鬼條約」，造成保險公司「輸打贏要」。在種種限制下，全港雖然有三分一人已購買個人醫保，但當中43%人有病仍優先選用公立醫院服務，顯示醫保服務與市民需要出現極大落差。

消委會分析了2015年至2018年消委會收到的299宗與個人醫保有關的投訴，並檢視本港14間保險公司的18份個人醫保計劃的保單，發表相關的研究報告，發現保險公司大都保留能單方面修改保單條款的權利，如合約樣本中往往有這樣的條款「......惟『本公司』保留權利......更改條款，包括但不限於保費或不承保事項......『本公司』沒有責任透露有關更改之原因」。

消委會曾接獲一宗投訴，事主因患上肛門息肉而入院。住院期間，保險公司要求事主簽署一份經修改的同意書，將所有與肛門有關的疾病納入不受保範圍內。事主出院後，向保險公司就該次肛門息肉手術索償被拒絕。

事主表示：「他們（保險公司）已完成核保及保單已正式生效，但他們仍單方面中途提出更改......保險公司加入不合理條款而不賠，這是對消費者不公平。」但由於合約中已有條款列明保險公司有單方面修改承保條款的權利，事主最終不獲賠償。

「醫療所需」？保險公司「說了算」

報告亦指出，同一或不同保險公司的保單中，對一些重要條款存在不同定義。如保單中支付索償的前提往往是「醫療所需」，但誰來定義「醫療所需」？有保單定明保險公司「說了就算」，保單規定「根據本公司(保險公司)意見，任何符合一般專業醫療慣例的醫療服務或物品。」但該公司另一份保單卻定明，以醫生意見作依歸，「有必要且與症狀之診斷及慣常治療方法相符的醫療護理，並須為醫生或外科醫生為傷病所建議之護理與治療。」

報告舉例，有投訴人在街上跌倒住院8天，雖然有主診醫生的證明，但保險公司權力過大，只准賠償首3天的住院費，表明隨後5天的治療不屬於「醫療所需」。事主批評：「保險公司漠視註冊醫生的診斷，一句沒有住院需要便拒絕賠償全額住院費，實屬霸道、無理，欺負弱小消費者。我繳付多年保費，卻換不到合理保障。」在消委會調停下，保險公司終於支付全額住院費。

消委會總幹事黃鳳嫺表示，部分保單條款的用字或定義，對消費者和市民大眾來說太艱澀和難以明白，例如「投保前已有病症」、「醫療所需」、「合理及慣常」等，即使同一間公司的不同保單，在同一個條款上都有不同定義，她建議業界統一重要合約條款的定義，讓消費者比較不同的保單。

醫保陷阱個案

個案一：不受保

◆事主因患肛門息肉入院

◆保險公司要求事主簽署同意書，將與肛門有關的疾病納入「不受保」範圍內

◆事主手術後索償被拒

個案二：只包3天

◆事主在街上跌倒

◆醫生認為要住院8天

◆保險公司說：只包首3天的住院費

個案三：狂加價

◆67歲事主收到保險公司通知更改保單條款