【本報訊】(記者 李見安)荃灣戴麟趾夫人診所誤把降血壓藥混入糖尿藥派予病人,事件揭露公立醫院將藥物「再包裝」程序出現漏洞。針對派錯藥事故不斷發生,醫管局正研究把配藥系統自動化,以取替人手配藥程序,減低前線配藥員出錯機會。不過,醫院藥劑師學會直言方法不可行,一部自動「數藥丸機」動輒80萬元,成本昂貴,且普通科門診未必有足夠空間放置大型機器,建議當局將「再包裝」程序外判至專業包裝公司,但承認會把藥物成本扯高1成。
上周五(17日)荃灣戴麟趾夫人診所誤將降血壓藥「地爾硫(Diltiazem)」混入糖尿藥「格列苯(Glibenclamide)」派給病人,每包混入1至16粒不等。診所已即時停用有關藥物,並安排疑受影響的63名病人換藥,現尚餘4名病人安排在今天換藥。至今診所已發現有10包藥混入降血壓藥。
按配藥程序,當大樽藥物從藥廠運抵醫院或診所後,配藥員會把藥物拆散再包裝,例如把1,000粒裝的藥物分為56粒或28粒小包裝,向病人派藥時再在藥袋貼上標籤。據了解,今次事故是由於降血壓藥和糖尿藥外形相似,同為白色橢圓形,在再包裝時出現混亂所致。
一部80萬元 仍要人手入樽
醫管局行政總裁蘇利民昨日出席公開活動後表示,對今次事件感到非常不幸,強調會調查事件怎樣發生,若證實人為錯誤導致,會採取紀律處分。他表示,目前配藥程序主要依靠人手及紙張記錄,該局會研究把配藥程序自動化,減低發生人為錯誤機會。
醫院藥劑師學會教育總監崔俊明昨稱,若引入自動數藥丸機以取代人手數藥,估計每間普通科門診需引入一部,才足夠應付配藥工作,亦擔心普通科門診沒有足夠空間放置大型機器,「這些數藥丸機最少80萬元一部,佔去空間可能800呎,機器只負責把藥丸量計算清楚,最終也是以人手把藥丸放入樽,方法未必可行。」
聯合醫院研加強保障資料
崔俊明建議,藥廠先把藥物分拆成60、90及180粒裝,再送抵醫院或診所,或由醫管局把再包裝藥物的程序外判至包裝公司處理。他認為,這些方法會把藥物成本拉高1成,但均較引入自動數藥丸機有效和可行。
此外,聯合醫院上月再發生遺失USB記憶體事件,涉事的醫生已遭醫院發出書面警告。蘇利民重申,醫管局重視病人私隱,該局本周內將開會商討如何加強保障病人資料制度。
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