 放大圖片
——醫生左右不分錯注麻醉藥 第二季通報25宗重大風險
香港文匯報訊（記者 劉雅艷）醫院管理局昨日發表最新一期《風險通報》，公布本年第二季共接報的31宗醫療事件通報。雖然數字較今年首季接報的32宗輕微下跌，但嚴重事故卻不跌反升50%至6宗，當中3宗事主死亡。通報中列出多宗涉及嚴重危害病人生命的事故，例如醫護人員為臀部潰瘍的病人處理傷口後，殘留一塊紗布在傷口內；有麻醉科醫生左右不分，為病人錯誤注射麻醉藥；有麻醉科醫生按錯掣，另一名醫生又無核對，令接受緊急手術的病人被注入錯誤劑量的麻醉藥，出現心跳過緩及低血壓等。
醫管局昨日發表第31期《風險通報》，共接報31宗醫療事件通報。通報中，第二季共有6宗嚴重醫療事故，當中3宗事主死亡，較首季上升50%，包括病人體內遺留醫療物料、涉患精神分裂症病人短暫出院期間自殺、嬰兒被帶走、錯誤醫療程序、佩戴呼吸器病人轉換病床時死亡，及孕婦出現罕見分娩併發症死亡。同時，有25宗重大風險事件的呈報，包括24宗藥物事故，及1宗錯誤識別病人身份的個案。
醫生無依「手術三部曲」出錯
其中一宗嚴重醫療事故是，一名病人因反覆右肩錯位而需接受手術。麻醉科醫生錯誤在病人左邊區域神經進行麻醉，其後在手術安全核對程序中發現出錯，並為病人右邊區域神經進行麻醉。病人最終安全完成手術，其身體亦無受錯誤麻醉影響。醫管局批評，負責手術的醫生並無依照「手術安全三部曲」，在麻醉前（SIGN IN）確認動手術的身體部位，認為院方應該加強手術前的核對工作，包括要求全體進行手術的醫護人員共同核對病人的資料及手術程序。
另外，一名臀部出現潰瘍的病人需長期接受傷口治理，其後獲醫院安排接受清創傷口手術。在手術期間，醫生發現一塊紗布殘留在傷口深處。醫管局認為，醫護人員亦應加強在使用前、後，點算物資的程序。
醫局批醫生無依守則互相監察
醫管局公布的藥物事故中，指一名左腳患骨筋膜室綜合症的病人，接受緊急手術時要注入的麻醉藥，但醫生按錯掣改變注入量的單位，但另一名醫生並無核對，導致病人心跳過緩及低血壓。醫生見狀，立即更正注入量，病人最終無大礙。醫管局批評醫生並無遵從守則互相監察，及對操作麻醉藥注射儀器的認知不足，建議標準化手術程序及核對工作，另亦應加強訓練醫生操作相關儀器。
|
