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——醫生左右不分錯注麻醉藥 第二季通報25宗重大風險
香港文匯報訊(記者 劉雅艷)醫院管理局昨日發表最新一期《風險通報》,公布本年第二季共接報的31宗醫療事件通報。雖然數字較今年首季接報的32宗輕微下跌,但嚴重事故卻不跌反升50%至6宗,當中3宗事主死亡。通報中列出多宗涉及嚴重危害病人生命的事故,例如醫護人員為臀部潰瘍的病人處理傷口後,殘留一塊紗布在傷口內;有麻醉科醫生左右不分,為病人錯誤注射麻醉藥;有麻醉科醫生按錯掣,另一名醫生又無核對,令接受緊急手術的病人被注入錯誤劑量的麻醉藥,出現心跳過緩及低血壓等。
醫管局昨日發表第31期《風險通報》,共接報31宗醫療事件通報。通報中,第二季共有6宗嚴重醫療事故,當中3宗事主死亡,較首季上升50%,包括病人體內遺留醫療物料、涉患精神分裂症病人短暫出院期間自殺、嬰兒被帶走、錯誤醫療程序、佩戴呼吸器病人轉換病床時死亡,及孕婦出現罕見分娩併發症死亡。同時,有25宗重大風險事件的呈報,包括24宗藥物事故,及1宗錯誤識別病人身份的個案。
醫生無依「手術三部曲」出錯
其中一宗嚴重醫療事故是,一名病人因反覆右肩錯位而需接受手術。麻醉科醫生錯誤在病人左邊區域神經進行麻醉,其後在手術安全核對程序中發現出錯,並為病人右邊區域神經進行麻醉。病人最終安全完成手術,其身體亦無受錯誤麻醉影響。醫管局批評,負責手術的醫生並無依照「手術安全三部曲」,在麻醉前(SIGN IN)確認動手術的身體部位,認為院方應該加強手術前的核對工作,包括要求全體進行手術的醫護人員共同核對病人的資料及手術程序。
另外,一名臀部出現潰瘍的病人需長期接受傷口治理,其後獲醫院安排接受清創傷口手術。在手術期間,醫生發現一塊紗布殘留在傷口深處。醫管局認為,醫護人員亦應加強在使用前、後,點算物資的程序。
醫局批醫生無依守則互相監察
醫管局公布的藥物事故中,指一名左腳患骨筋膜室綜合症的病人,接受緊急手術時要注入的麻醉藥,但醫生按錯掣改變注入量的單位,但另一名醫生並無核對,導致病人心跳過緩及低血壓。醫生見狀,立即更正注入量,病人最終無大礙。醫管局批評醫生並無遵從守則互相監察,及對操作麻醉藥注射儀器的認知不足,建議標準化手術程序及核對工作,另亦應加強訓練醫生操作相關儀器。
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