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■余協祖（中）表示，九龍醫院的醫護人員缺乏處理永久性氣管造口的經驗，錯誤以臨時性氣管造口處理。香港文匯報記者曾慶威 攝
香港文匯報訊（記者 謝雅寶）九龍醫院去年11月發生一宗懷疑因護理程序出錯的嚴重醫療事故。獨立調查委員會昨公布調查結果指，涉事的73歲男病人在伊利沙伯醫院接受氣管造口手術後，不幸中風轉送至九龍醫院療養，惟因轉院的文件上無清晰交代患者的氣管造口屬永久性，加上九龍醫院醫護缺乏處理永久性造口的經驗，錯誤以臨時性造口處理，並使用具黏性的膠布固定紗布於4邊造口，入院6日後不治。院方昨承認護理程序出錯，有不可推卸的責任，聯網已啟動人事程序跟進涉事16名醫護人員的處分問題。
報告：醫護處理不當封病人造口
調查委員會主席余協祖表示，該名男病人因咽喉癌，於去年6月在伊利沙伯醫院接受咽喉切除術，並在喉嚨開設永久性氣管造口，幫助呼吸，期後患者不幸中風，院方遂於同年11月8日將病人轉到九龍醫院療養，同月14日證實不治，院方始發現覆蓋病人造口的紗布，不恰當地被紙膠布固定4邊。
轉院文件無交代患者造口類別
余協祖表示，調查報告發現，病人由伊院轉到九龍醫院時，交接文件上並無記錄患者氣管造口的類別及情況，而該院的醫護人員缺乏處理永久性造口的經驗，錯誤把永久性造口當作臨時性造口處理，不恰當地用具黏性的膠布，固定紗布於4邊造口上。另外，由於患者是因中風而轉到九龍醫院，故主診醫生只以一般的中風情況處理，沒有察覺患者的氣管造口。
余協祖解釋，永久性造口有別於臨時性造口，是患者唯一呼吸管道，若完全覆蓋，病人用力呼吸，有機會將內層紗布吸入氣管，惟職員所提供的資料顯示，患者的造口曾以紙膠布固定2邊或4邊，甚至用多於1塊紗布覆蓋造口。
促院方加強醫護教育及培訓
他建議，院方須加強醫護人員的教育及培訓，令他們能認識及辨別永久性造口及臨時性造口，提供合適的護理程序，並要改善醫院之間接收轉院個案的溝通，病歷紀錄應提供足夠資料。接收病人的團隊及醫院，亦要清晰了解患者氣管造口的情況及類別。
九龍醫院行政總監張光宇表示，院方每年平均處理的永久性造口患者不足1名，承認醫護人員缺乏經驗，並承認事件中院方有不可推卸的責任，衷心向家屬致歉。至於病人是否因造口處理不恰當而窒息致死，九龍中醫院聯網總監熊志添表示，事件已交由死因庭研訊，現階段不作評論，而涉事職員仍在病房工作，聯網已啟動人事程序跟進，結果將於4至6周後公布，若發現職員有行為不當，會對相關職員採取紀律行動。
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