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2015年8月27日 星期四
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東區醫院大烏龍切錯肺 肺結核誤診肺癌


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■彭佳源(左)及劉楚釗昨為「切錯肺」事件解畫。 袁楚雙 攝

香港文匯報訊(記者 袁楚雙)東區醫院發生一宗嚴重醫療事故。一名64歲患有肺結核的男病人進行身體檢查時,被指右肺有陰影及胸腔淋巴出現腫脹,醫生誤診患有肺癌,本周初在瑪麗醫院被切去部分肺葉,惟後來檢驗組織發現並無癌細胞。醫院初步估計,是儲存肺組織的器皿處理程序出錯,現時難以斷定是否有人為疏忽所致,醫院將成立小組調查事件,醫院強調只是個別事故,為東院啟用以來首宗嚴重醫療事故,其他病人的檢驗結果並無受到污染。有病理學專家指,現時公立醫院有嚴謹程序及制度,認為事故罕見(見另稿)。

康復良好已出院 「馬拉松就唔得」

港島東醫院聯網署任服務總監(質素及安全)彭佳源昨日透露,該名64歲男病人,於今年5月,因要進行眼科手術,術前到東區醫院作身體檢查(見表),其X光片顯示右肺下方有一粒1.5厘米乘1.7厘米大的陰影,胸腔淋巴亦有腫脹,醫生向家人詢問後得悉病人略為消瘦,院方根據病徵,於5月28日為其抽取肺部活組織化驗,其後結果確診患上肺癌,安排他在本月11日於瑪麗醫院切除約四分之一肺葉,但術後檢驗組織發現並無癌細胞,病人只患有肺結核。病人現時康復進度良好及已經出院,可進行輕微運動,「但馬拉松、舉重就唔得。」他指病人接受醫院道歉,並無要求索償,但院方會跟進其健康情況。

疑檢驗容器受污染 或程序偏差

港島東醫院聯網總監劉楚釗指,樣本覆檢時發現男病人的樣本,同時有另一名病人的脫氧核糖核酸(DNA),估計肺組織是被他人的癌細胞所污染。院方隨即抽查同日進行的活檢樣本,亦只有該名男病人的樣本出錯。據他所知,此次醫療事故為東院啟用以來首次,強調事故乃個別事件,院方未來或會加裝視像監察系統,防止同類事件發生。

劉楚釗續指,抽取組織樣本涉及收集、運送、處理等程序,原則上樣本送抵化驗室時,都只會使用一個容器盛載,並由一人負責,「但如果用多過一個容器,就可能會出錯。」樣本運送是由護士核對名稱後,由專人「點對點」送至化驗室,初步估計是化驗室內取樣本後置入容器的處理上出錯,或者是程序上有偏差。他認為,只要跟足程序,一人負責也不會出錯,「看不到有需要兩個人負責化驗。」

他補充,整個抽取活檢的過程是小組式進行,當中有放射師,也有專科醫生和護士,被問到哪一職系可能需要負責,他表示暫時未能確認事故發生細節,未有正面回答,「因為化驗程序好繁複,可能有關人員唔記得都唔定。」

高永文致慰問 嚴肅檢討尋因

劉楚釗說,醫院管理層十分關注事件,醫院將成立委員會調查事件,並於八個星期內向醫管局呈交報告。食物及衛生局局長高永文昨日向病人及家屬致以慰問,重申醫管局會作非常詳細和嚴肅檢討,找出真正原因。

無辜受折磨 病人組織震驚不安

「切錯肺」事故令病人組織大為震驚,香港病人政策連線發言人曾建平指,院方無故令病人受到不必要的折磨,事件令人不安。他認為,病人患有嚴重疾病的話,醫生做手術前必須重覆核對病理樣本,確保不會斷錯症。

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