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小予恩術後腦受損 報告批太依賴儀器

2018-03-20

香港文匯報訊(記者 文森)1歲女嬰小予恩去年底於瑪麗醫院接受「肝腸琣X手術」後,心跳一度停頓6分鐘,令腦部受損。院方成立的專家小組完成調查,認為事件中醫護團隊與病人家屬就手術後安排的溝通成效欠佳,個別醫護人員對適時識別病人情況持續轉差的經驗不足,慣性及過分依賴儀器監察病人情況,院方對事件引致病人及家屬其後的經歷致歉。

予恩爸:未交代延誤急救過程

小予恩父親與瑪麗高層會面後接受院方道歉,但認為報告未有交代延誤急救的過程,感到失望。

瑪麗早前就事件邀請兒科及心肺復甦專家檢視整個治理過程。專家小組在調查期間分別與有關醫護人員及家長會面,翻查醫療記錄,檢視病房管理情況,並模擬當日事發經過。有關調查已完成,院方昨日公開報告重點。

就醫護團隊曾於術前為病人預留兒童深切治療部床位,惟其後決定在手術後由小兒外科病房接收病人,小組諮詢了本地及海外專家意見後,認為以病人當時的臨床情況,並非必須接受深切治療,有關安排可以接受,惟醫護團隊與病人家屬就術後安排的溝通成效欠佳。

病人入住小兒外科病房後1小時情況突然轉差,雖然醫護人員已作出應對安排,小組認為個別醫護人員對適時識別病人情況持續轉差的經驗不足,慣性及過分依賴儀器監察病人情況。惟小組在調查中未能確定病人情況突然轉差的原因,但排除了包括藥物錯誤、空氣栓塞、導管或其位置引致的問題、心律不正等情況的可能性。

小組向醫院作出多項建議,防止同類事件再次發生,包括建議醫護人員在面對危急臨床情況時,應揚聲求助;鼓勵以團隊模式處理情況轉差病人;醫護人員須注意親身檢查病人身體狀況與使用儀器量度和監察病人維生指數同樣重要。

小組亦認為,醫護人員與病人家屬的有效溝通非常重要,需檢討及加強病人同意書的溝通程序;病房管理人員應制訂措施應對病房內突然增加的工作,定期檢視支援及培訓的需要,以應付不斷改變的服務模式。

瑪麗醫院表示,全面接納小組的報告,並按其建議落實改善措施,小組亦已向病人家屬解釋報告內容。院方對事件引致病人及家屬其後的經歷致歉,會繼續與病人家屬保持聯繫及提供所需協助,並盡力為病人提供適切治療。

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