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北院漏派藥 病人等到死

2018-09-02
■男病人出院時未有獲派藥物,病人其後在家中暈倒,經救護車送往北區醫院急症室,搶救後證實不治。 資料圖片■男病人出院時未有獲派藥物,病人其後在家中暈倒,經救護車送往北區醫院急症室,搶救後證實不治。 資料圖片

香港文匯報訊(記者 文森)北區醫院昨日公佈一宗重要風險事件,醫護人員在一名患有糖尿病、心血管病及胰臟癌的64歲男病人出院時未有將藥物交給病人,病房職員約兩星期後才在出院病人藥物儲存櫃發現藥物,病人其後不治。但職員一直未有呈報事件,院方至上月底才從病人家屬得悉事件,北區醫院將成立專家小組調查事件。

涉事的病人在4月23日因腹痛、嘔吐及下肢乏力,經急症室入住北區醫院內科病房,醫生診斷其患有糖尿病及心血管病。醫生翌日以電腦斷層掃描證實病人同時患有胰臟癌,並已擴散至肝臟,病人在醫院留醫至5月4日獲准出院。

病人出院 藥留儲存櫃

醫生在病人出院前為他處方血糖控制、心臟科及血壓控制等多種藥物,護士在病人等候出院期間將藥物放置於病房內出院病人藥物儲存櫃,但就未有人在病人下午由非緊急救護車接送出院時將藥物交給病人。

病人的家屬表示,在5月8日曾經到病房查詢醫生有否處方任何藥物,獲職員回覆指沒有,但病房職員在5月17日卻在出院病人藥物儲存櫃發現一包藥物,檢查後發現屬事件中病人。

個案轉死因庭跟進

北區醫院當日雖然即時聯絡病人家屬到醫院領取藥物,但病人同日在家中暈倒,經救護車送往北區醫院急症室,搶救後證實不治,死因報告指病人死於已擴散的胰臟癌,個案現時已經轉介死因裁判官跟進。

醫護人員雖然在5月中已經發現有人忘記向出院病人派藥,但一直未有人呈報事件,北區醫院管理層是在上月28日才接獲病人家屬反映,指病人出院時並未獲發出院藥物。

院方:將每日檢查儲存櫃

醫院管理局有既定的出院病人藥物處理流程,病人出院紀錄會列載病人出院藥物處方,職員亦需跟進藥物是否已送往病房,病房亦有提示卡提醒職員在病人出院時到出院病人藥物儲存櫃取藥。

另外,所有病房均備有「電子病歷系統」,方便職員隨時查看病人處方紀錄及解答有關查詢,職員亦需就任何與藥物有關的事故向管理層作出呈報。

設專家小組調查

北區醫院發言人表示,醫院對事件十分關注,已透過「早期事故通報系統」,向醫管局總辦事處通報事件,而醫院病人聯絡部會與家屬保持緊密溝通,適時向其交代調查結果,並提供一切可行協助。

發言人又表示,醫院將成立專家小組深入調查及檢討醫護人員處理出院病人藥物、家屬查詢及事故通報流程以及提出改善建議。

另外,醫院亦已提醒所有職員嚴格按照既定工作流程,仔細檢查及處理病人出院藥物,並安排專人每日檢查出院病人藥物儲存櫃,確保所有藥物已給予當日出院病人,及要求病房職員需清楚記錄出院病人或其家屬有關藥物處方或病情突變的查詢,以便團隊其他成員知悉及按情況作出相關跟進和加強前線職員就事件呈報機制的培訓。

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