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■瑪麗醫院早前發生嚴重醫療事故，錯誤為58歲女病人移植血型不吻合心臟。右起：區永谷、陸志聰、范瑜茵。資料圖片
——缺專科培訓 職責不清 無建資料庫 錯失對血型5機會
香港文匯報訊（記者 陳錦燕）瑪麗醫院換錯心醫療事故的調查報告昨公布，當中揭露導致事故的四大因素，包括無系統建立移植病人的資料庫、心臟移植團隊人手緊絀及職責不清、缺乏專科培訓，最嚴重的是錯失五大關鍵覆核血型的時刻（見表）。港島西醫院聯網會於未來3個月至6個月內建立一套過渡的資訊科技系統，將心臟移植捐贈者與受贈者的血型相容核對工作自動化。雖報告中聯網再次向病人及家屬致歉，並承諾會承擔責任，但並沒有提及是否有人需要接受處分。
今年5月20日，瑪麗醫院為1名58歲女病人進行換心手術，其間有護士發現女病人和捐贈者血型不符，醫生在完成手術後立即安排洗血及用抗排斥藥物治療。幸好，目前女病人情況穩定無排斥跡象（見另稿）。瑪麗醫院在發生事故後即時向醫管局報告事件，並成立專責小組調查原因及提出改善建議。
倡機組人員資源管理改善
由港島西醫院聯網成立的獨立調查小組，昨日公布調查報告，指出四大因素，包括心臟移植服務並沒有採用資訊及溝通系統建立移植病人資料庫，及支援篩選接受移植病人次序的工作；心臟移植團隊人手緊絀，亦沒有清晰界定各人職責；缺乏專科培訓及繼任安排去應付不斷增加的服務需求；以及在五大關鍵檢查步驟均不明確，欠缺文書紀錄核對捐贈者及受贈者的血型相容情況等，均是釀成事故的原因。
報告中亦建議，醫院應發展器官摘取及移植資訊科技系統、透過「機組人員資源管理」培養團隊模式、檢討心臟移植手術工作流程、引入捐贈者及受贈者血型相容性核對機制，以確保於移植過程的所有關鍵檢查步驟都核實臨床資料。港島西醫院聯網已接納有關調查結果及建議，亦已落實部分改善措施。聯網將於未來3個月至6個月內，建立過渡資訊科技系統，自動核實捐贈者和受贈者的血型是否相符。
再次道歉 承諾承擔責任
另外，聯網雖在報告中，再次就今次失誤向病人及其家人深表歉意，並承諾會承擔責任。但卻未提及當中是否有人需要就事件負責，或會被處分。而負責做手術的瑪麗醫院心臟外科部門主管區永谷，及負責安排病人做換心手術的葛量洪醫院心臟內科主管范瑜茵，事後曾公開承認疏忽並向公眾致歉。
錯失覆核血型五大關鍵
1. 接收「器官捐贈紀錄表格」
2. 篩選受贈者
3. 摘取器官
4. 受贈者入院
5. 在手術室進行術前的「暫停步驟」
資料來源：醫管局調查報告
製表：香港文匯報記者 羅繼盛
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