logo 首頁 > 文匯報 > 港聞 > 正文

兩公院激光治療出錯 醫局致歉

2020-10-18

香港文匯報訊(記者 文森)醫院管理局指出,兩間公立醫院上周一(12日)均發生激光眼科程序出錯事件,其中大埔那打素醫院為病人進行黃斑激光治療時,激光能量較原定調高,而東區醫院醫生則為病人左眼進行黃斑激光治療,卻錯誤地向右眼發射激光。醫管局就兩宗事件向公眾致歉,院方會成立委員會調查事件。

能量較原定高 治左眼射右眼

該名大埔那打素醫院眼科病人,上周一在專科門診接受黃斑激光治療,醫生在程序進行期間注意到激光儀器發出的激光能量,較原定擬用的能量高,隨即發現微脈衝激光設定出現偏差,遂立即重新調校手術儀器,繼續完成餘下程序。

醫生其後向主管報告事件,安排病人上周三(14日)返回醫院檢查,初步發現病人出現黃斑水腫增多及輕微視力下降情況, 醫生已向病人解釋及作出跟進治療,並安排進一步檢查。

至於東區醫院,一名病人上周一在該院專科門診接受左眼黃斑激光治療程序,兩名護士為病人左眼眼角旁畫上記號,經確認後,根據醫生早前安排為病人左眼滴入治療前藥物。病人隨後進入激光治療室,核對身份後與醫生對坐。

眼科服務助理為病人左眼滴入麻醉藥水後,根據醫生指示在治療進行期間調暗房內燈光,而醫生開始程序後卻向病人右眼注入數發激光,病人當時未有表示不適,醫生發現錯誤後隨即停止程序,重新調整儀器並完成左眼治療。醫護人員安排病人上周五(16日)覆診及解釋事件,部門會密切監察病人情況,初步未發現其有任何明顯不良症狀。

醫管局指兩間醫院已先後向病人交代事件並致歉,局方亦非常關注事件,眼科統籌委員會昨日向所有公立醫院眼科部門發出提示,重申嚴格遵守介入性程序安全政策的重要性,包括核實激光程序的能量要求和病人資料。

兩間醫院會分別成立根源分析委員會調查事件及作出改善建議,八周內向醫管局總辦事處提交報告,有關結果會在《風險通報》季刊發布,提醒前線醫護人員進行激光治療時需保障病人安全。醫管局亦就兩宗事件向公眾致歉,指出眼科統籌委員會會跟進兩間醫院的調查報告,並監察醫院執行改善建議情況,避免再發生同類事件。

未完善監察治療高鉀血症病人

另外,東區醫院昨晚再公布一宗醫療風險警示事件,一名患淋巴瘤的83歲男病人上月30日因持續氣促入住內科病房,本月5日因急性呼吸衰竭轉送深切治療部,檢查發現患上肺炎,同時出現高鉀血症等症狀,一直接受藥物治理。病人上周三(14日)轉趨穩定,同日下午轉回內科病房,醫護人員當晚9時及上周四(15日)凌晨3時為其抽血,均顯示血液鉀濃度仍偏高,要繼續藥物治療及監察高鉀血情況。

一名深切治療部護士同日下午6時28分到內科病房例行跟進巡房時,發現病人失去知覺兼儀器顯示脈搏停頓,醫護立即施行心肺復甦法搶救,惟病人當晚7時40分離世。院方檢視處理流程,認為病人高鉀血情況在監察和治療上未盡完善,已透過「早期事故通報系統」向醫管局總辦事處通報,並會成立根源分析委員會調查及作出改善建議,八周內向總辦事處提交報告。有關個案已呈報死因裁判官跟進。

讀文匯報PDF版面

新聞排行
圖集
視頻