東華錯派雙倍藥醫死人

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　■發生派錯藥的東華醫院成立於1870年，乃港島西聯網第二大醫院，主要服務中西區居民。 資料圖片

　【本報訊】藥物事故爆不停！東華醫院藥劑部上月向6位患癲癇症病人派發治療藥物苯巴比妥，至上周三才揭發藥瓶標示出錯，誤將60毫克苯巴比妥當作30毫克派發予病人，令服用劑量高出實際處方1倍。其中1名病人誤服1周後，於前日死亡。該院將成立專責小組調查，及將個案呈交死因裁判官跟進。東華醫院承認事故或因為藥劑部職員「擺烏龍」所致，對今次事故難辭其咎。食物及衛生局表示極度遺憾，要求醫管局成立小組徹查。有藥劑師指出，該兩種藥物的形狀及顏色不同，相信事件涉及人為疏忽。

　派錯藥事故於上周三（8日）揭發，東華醫院藥劑部於當日下午常規檢視藥物時，發現30毫克苯巴比妥（Phenobarbitone）的顏色有異，立即再作查核。其後證實有關藥物為60毫克苯巴比妥，並非藥瓶包裝上標示的30毫克裝。該院在翻查藥物紀錄後，確定有關藥物是藥劑部於上月17日入瓶，並錯誤標示為30毫克裝。

醫院料藥劑部包裝過程出錯

　醫院初步調查，相信是藥劑部在包裝過程中出錯，並向6名住院病人派發高於正確處方1倍的劑量，為期1周至3周，有關藥物並沒有派予門診病人。該6名病人分別是3男3女，年齡介乎34歲至78歲，全部是因癲癇症狀須服用有關藥物。惟其中1名留院超過半年的70歲腦外科女病人於前日早上逝世，該院已將個案呈交死因裁判官跟進。另外5名病人現時仍然留醫，情況穩定，醫院會繼續密切監察他們情況。主診醫生於上周四（9日）向病人家屬解釋事件，並向受影響的病人致歉。

　東華醫院發言人表示，已將個案呈報醫管局，並成立專責小組深入調查，預計6至8周內完成。他解釋，該院一直向獲得醫管局合約的藥廠訂購30毫克苯巴比妥，藥廠今次在送藥時，混雜了60毫克苯巴比妥，醫院藥劑部入瓶時未察覺，引致今次意外。他重申，事件如牽涉人為錯誤，必定會根據人事紀律程序處理，事後已提醒員工必須依循藥物處理指引，審視每個環節。

食衛局促醫局設小組徹查

　醫管局聯網服務總監張偉麟昨表示，今次事件是藥房職員配藥時貼標籤時出錯，並非藥廠問題。但目前未知病人逝世，是否與服用此藥物有關。署理食物及衛生局局長梁卓偉昨對事件表示極度遺憾，並對離世病人家屬致以最深切慰問，已要求醫管局成立小組徹查事件，避免同類事件再發生。

　藥學會會長鄺耀森表示，30毫克裝或60毫克裝苯巴比妥都是可以服用的劑量，主要視乎病人的病情而定。該兩種藥物的形狀及顏色都有分別。他說，若病人身體情況較差，過量服用可能會出現血壓降低、心跳遲緩等徵狀，嚴重者可能引致急性腎衰竭。對於6名病人中有1人病逝，他說，暫時難以確定是否與服用過高劑量苯巴比妥有關，需要調查才能確定；但相信今次事件牽涉人為疏忽，職員在標籤藥物時馬虎了事，處事機械化。

專家指過量服用可致昏迷

　腦科醫生黃震遐表示，苯巴比妥主要是防止癲癇症患者病發，屬於較舊但仍普遍使用的藥物，為方便開藥，醫生一般會使用30毫克苯巴比妥。他說，若患者過量服用苯巴比妥，會出現昏昏欲睡、產生倦意，嚴重者或會昏迷；醫生如發現病人突然變得疲倦，會替病人驗血，檢查血濃度。

　據了解，60毫克裝苯巴比妥體積較大，呈粉紅色；30毫克裝則是蘋果綠色。