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■發生派錯藥的東華醫院成立於1870年,乃港島西聯網第二大醫院,主要服務中西區居民。 資料圖片
【本報訊】藥物事故爆不停!東華醫院藥劑部上月向6位患癲癇症病人派發治療藥物苯巴比妥,至上周三才揭發藥瓶標示出錯,誤將60毫克苯巴比妥當作30毫克派發予病人,令服用劑量高出實際處方1倍。其中1名病人誤服1周後,於前日死亡。該院將成立專責小組調查,及將個案呈交死因裁判官跟進。東華醫院承認事故或因為藥劑部職員「擺烏龍」所致,對今次事故難辭其咎。食物及衛生局表示極度遺憾,要求醫管局成立小組徹查。有藥劑師指出,該兩種藥物的形狀及顏色不同,相信事件涉及人為疏忽。
派錯藥事故於上周三(8日)揭發,東華醫院藥劑部於當日下午常規檢視藥物時,發現30毫克苯巴比妥(Phenobarbitone)的顏色有異,立即再作查核。其後證實有關藥物為60毫克苯巴比妥,並非藥瓶包裝上標示的30毫克裝。該院在翻查藥物紀錄後,確定有關藥物是藥劑部於上月17日入瓶,並錯誤標示為30毫克裝。
醫院料藥劑部包裝過程出錯
醫院初步調查,相信是藥劑部在包裝過程中出錯,並向6名住院病人派發高於正確處方1倍的劑量,為期1周至3周,有關藥物並沒有派予門診病人。該6名病人分別是3男3女,年齡介乎34歲至78歲,全部是因癲癇症狀須服用有關藥物。惟其中1名留院超過半年的70歲腦外科女病人於前日早上逝世,該院已將個案呈交死因裁判官跟進。另外5名病人現時仍然留醫,情況穩定,醫院會繼續密切監察他們情況。主診醫生於上周四(9日)向病人家屬解釋事件,並向受影響的病人致歉。
東華醫院發言人表示,已將個案呈報醫管局,並成立專責小組深入調查,預計6至8周內完成。他解釋,該院一直向獲得醫管局合約的藥廠訂購30毫克苯巴比妥,藥廠今次在送藥時,混雜了60毫克苯巴比妥,醫院藥劑部入瓶時未察覺,引致今次意外。他重申,事件如牽涉人為錯誤,必定會根據人事紀律程序處理,事後已提醒員工必須依循藥物處理指引,審視每個環節。
食衛局促醫局設小組徹查
醫管局聯網服務總監張偉麟昨表示,今次事件是藥房職員配藥時貼標籤時出錯,並非藥廠問題。但目前未知病人逝世,是否與服用此藥物有關。署理食物及衛生局局長梁卓偉昨對事件表示極度遺憾,並對離世病人家屬致以最深切慰問,已要求醫管局成立小組徹查事件,避免同類事件再發生。
藥學會會長鄺耀森表示,30毫克裝或60毫克裝苯巴比妥都是可以服用的劑量,主要視乎病人的病情而定。該兩種藥物的形狀及顏色都有分別。他說,若病人身體情況較差,過量服用可能會出現血壓降低、心跳遲緩等徵狀,嚴重者可能引致急性腎衰竭。對於6名病人中有1人病逝,他說,暫時難以確定是否與服用過高劑量苯巴比妥有關,需要調查才能確定;但相信今次事件牽涉人為疏忽,職員在標籤藥物時馬虎了事,處事機械化。
專家指過量服用可致昏迷
腦科醫生黃震遐表示,苯巴比妥主要是防止癲癇症患者病發,屬於較舊但仍普遍使用的藥物,為方便開藥,醫生一般會使用30毫克苯巴比妥。他說,若患者過量服用苯巴比妥,會出現昏昏欲睡、產生倦意,嚴重者或會昏迷;醫生如發現病人突然變得疲倦,會替病人驗血,檢查血濃度。
據了解,60毫克裝苯巴比妥體積較大,呈粉紅色;30毫克裝則是蘋果綠色。
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