醫療事故不可視作等閒

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田北俊

　除了良好的制度以外，如何盡力避免員工以得過且過的心態辦事，如透過適當的罰則，令其加倍警惕，才可防止類似事故一而再的發生。醫管局必須嚴正處理醫療事故，不論是前線或高層，如果證實有錯，均必須接受適當的處分，絕不可高高舉起，輕輕放下。否則只會縱容姑息養奸的文化，醫療錯失事故也只會不斷重演。

　公立醫院近年時有發生醫護人員重大失誤事件。最新一宗是伊利沙伯醫院發生的調錯嬰兒事故，不幸中的大幸是由於其中一位「醒目」媽媽，發現嬰兒的識別手帶鬆脫，而在床上找到的手帶卻是另一名嬰兒的，才揭發出今次事件。雖然經過DNA的檢測，錯調嬰兒的真正身份得以確證，但事件對兩對父母親都造成了一定困擾。據報道，其中一名產婦更需要安排心理學家輔導，而不少在公立醫院生產的母親更是憂心忡忡，甚至有為子女進行DNA檢測，以防錯認自己的嬰兒，端的是一石激起千重浪。

醫療事故層出不窮

　雖然醫管局在事故後，即時改善了一些程序以防事件重演，例如規定產房職員為嬰兒腳隻全戴上腳帶，以代替容易鬆脫的手帶，並需在母親面前為新生嬰兒佩戴腳帶，及由職員簽名作實等。而局方又會成立調查委員會進行調查，於四周內提交報告，以決定今次事故的員工責任。不過，是否單靠改善程序就能夠「一勞永逸」的避免事故再次發生呢？以過去醫管局處理醫療事故的往績來看，我就信心不太大了！

　由於今次調錯嬰兒事故，涉及多重人為疏忽，明顯是有關的醫護人員工作態度草率，沒有依足程序辦事。例如職員本應分別列印嬰兒的腳帶及手帶，及即時戴上，但他們卻沒有按指引，即時核對手帶與腳帶的資料是否相符，而接下來連續幾更的護士竟然也沒有按程序進行核對，使錯誤延續下去。

　更有甚者，醫管局竟然在今次調錯嬰兒事件發生後九天才向公眾交代，而且要不是其中一名「受害父親」在個人網誌寫下不滿，讓傳媒知悉的話，醫管局便打算以保障病人私隱為理由，留待日後於醫管局的雙月刊《風險通報》內，以不記名方式匯報，淡化處理了事。最離譜的是，在出現問題後，甚至連食物及衛生局局長周一嶽也較傳媒更遲才獲知事件，難怪周局長大發雷霆，對醫管局申斥一番。

　正如古語有云：「徒法不能自行。」人的因素是十分重要的。假如醫護人員一味抱着得過且過的態度，則縱使醫院訂定「再多再完善」的程序指引或守則，也只會是徒然。

賞罰分明才能嚴肅法紀

　正因如此，我認為除了良好的制度以外，如何盡力避免員工以得過且過的心態辦事，如透過適當的罰則，令其加倍警惕，才可防止類似事故一而再的發生。其實以往醫管局曾發生多宗醫護失誤事件，但事後有關員工都未有受到嚴重處分。例如聯合醫院曾將兩名病人血液樣本對調，令沒貧血的老漢無端輸了大量血，貧血者卻沒獲得適當照應，但醫院只對犯錯的化驗師作口頭警告和作人事紀錄。去年，明愛醫院門前發生「見死不救」事件，當中一名心臟病發的貨車司機未獲適時搶救，終告不治後，醫管局對兩名醫院高層採取凍薪及暫停升職至少十二個月處分，這懲處本來不算十分嚴厲，但其中一名高層卻正入稟要求推翻調查結果及懲處，可見醫管局是如何的不濟事。

　相信大家對早前揭發的贊育嬰兒錯調事件仍記憶猶新。事件竟在數十年後才被揭發出來，骨肉和親生父母，至今仍無法團圓，委實令人扼腕。我想我們固然明白公立醫院前線員工，很多時都承受巨大壓力，但今次事故，卻與工作繁忙完全沾不上邊，竟仍出現如此重大錯失，而院方高層的處事態度，更大有商榷餘地，故我認為，醫管局必須嚴正處理今次事件，不論是前線或高層，如果證實有錯，均必須接受適當的處分，絕不可高高舉起，輕輕放下。否則只會縱容姑息養奸的文化，醫療錯失事故也只會不斷重演。