　伊利沙伯醫院繼早前鬧出調錯嬰兒事故後，產後病房又發生五名初生嬰兒被錯誤注射過期卡介苗事件。院方解釋是次事故，與早前的調錯嬰兒均涉及護士不按程序辦事。而犯錯的護士因不依循藥物核對指引已受到訓示。「護士（其實應包括所有醫護人員）必須將病人安全放第一位，不可因為忙或方便，而將必要的安全程序省卻」，這是醫護的第一金科玉律。

　話是如此，但把安全程序的責任都放到前線醫護人員身上總有些奇怪。作為院方管理人員實在有責任在制度上加以改善，去減低前線人員的工作負擔又或者藉以加強安全使用藥物。以是次事件為例，由於沒有即時棄掉用剩的針藥，反而是存放在雪櫃內兩天，結果因為人為疏忽，沒有完全按照指引處理而出錯。藥物是否過期存放，不應只依賴前線護士在使用前的核實；按常理推斷，院方該有一套完善而又行之有效的藥物存倉和有效期管理的制度，而醫護人員在使用前的核查指引，只能說是雙重把關的第二關，又甚或是幾重關卡中最後的一關而已。我們不問院方在藥物存倉和有效期管理的制度上，究竟為市民設置了些甚麼安全關卡，當中又是否存有疏漏；反而很快便接受個別護士因不依循藥物核對指引而犯錯的結論，是否有點本末倒置？

　正常的推論是，如果前設的安全關卡發揮作用，根本就不容易讓前線員工有犯錯的機會。前線員工把關只能是最後提供的保險。屢次把錯漏說成是個別員工的單一錯誤，並不能把過錯補救，院方是時候為藥物存倉和有效期的管理制度，向市民解畫了。