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香港文匯報訊（記者 林曉晴）保險索償投訴局去年接獲的投訴當中，醫療保險是最多索償糾紛的產品之一，其中一個爭拗點是投保人沒有披露以往病歷，有個案甚至要求幼童受保人申報產檢病歷；此外，亦有危疾保險個案因疾病定義分歧引起爭拗，投訴委員會呼籲保單持有人投保前，應了解保單診斷標準。
保險索償投訴局去年共接獲131宗有關住院或醫療保險的投訴，比前年微升5宗。當中有投訴人在兒子1個月大時購買醫療保險，直至受保人5歲時因雙眼斜視入院治療，投訴人向保險公司申索住院賠償。但保險公司得知投訴人在產前檢查時，胎兒被懷疑患腎水腫，出生後要接受觀察，保險公司以投訴人沒有披露相關資料為由，拒絕賠償。
盡量披露病歷減爭議
保險索償投訴委員會調查後，發現受保人出生後，腎臟正常。委員會認為，投訴人沒有披露的病歷資料，並不影響保險公司賠償決定，因此裁定投訴人得直，保險公司需賠償3.4萬元住院賠償。委員會主席徐福燊表示，有關個案沒有披露的資料雖然不影響投保，但他認為，為免爭拗，投保人應交代所有事項。
另外，有個案的受保人因呼吸困難入院，證實患急性心肌梗塞，受保人於出院後辭世，其妻子向保險公司申索危疾保險賠償被拒。保險公司解釋，根據保險合約條款，心肌梗塞必須符合3項病徵，包括胸痛、最近的心電圖出現變化，以及心肌酵素大幅上升。但個案受保人並沒有出現胸痛和心肌酵素急升症狀，不符合保單中的病徵，因此拒絕賠償。
委員會調查後發現，受保人的肌鈣蛋白T水平曾高於正常水平，符合心肌酵素大幅上升條件。此外，受保人的主診醫生證實，受保人曾患糖尿病，而糖尿病人所患的「無症狀性心肌梗塞」不一定出現胸痛，委員會認為，胸口痛只是主觀感覺，受保人或未有向醫生提及。因此裁定受保人的妻子得直，獲發15.6萬元危疾保險賠償。
促賠償標準具體明確
徐福燊指出，不少保險公司要求受保人必須符合保單中危疾所有病徵，方合資格獲得賠償，建議保險公司使用明確和具體診斷標準，避免不必要爭拗，投保人投保前亦應了解保單診斷標準。
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