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──明、清的醫病關係
香港城市大學中國文化中心 孫詠珊／整理
現今社會，要成為專業人士，非得過五關斬六將，才能取得證書、獲得專業資格。若說到哪一個專業最難「入行」，香港人一般想到的都是醫生，因為醫學院的學生一般都要讀七年的大學，而且每一科都要合格。這是我們現代人對醫師這行業的一般認知，然而，在明、清時代，醫師或古代稱之為大夫這行業幾乎是人人都能當。
台灣中央研究院歷史語言研究所的研究員祝平一教授，用「藥醫不死病，佛度有緣人」這一句諺語，分析明、清的醫療情境，探索時人如何詮釋醫病關係和疾患的意義。大致元末、明初以來便有此一說，明末以降更常見於小說中，如《醒世恒言》等。這句諺語所指涉的心態源於當時的醫療市場缺乏管制，醫師素質不齊，醫療理論、文本、治方之多樣性。在這種情境下，醫生的品質並沒有制度性的保證。這句諺語既傳達了醫藥有其限制，因莫可奈何而安之若素的傳統智慧；也世故地對待看病如碰運氣的醫病關係；乃至用以嘲諷醫者之無能。
為甚麼在現今看重的專業或執業資格，在明、清時期卻缺乏管制呢？原來在明、清時期，醫療市場十分開放，中國政府也不管制醫師的質和量，除了宮中的御醫以外，醫師是不需要考試和獲取證照的，他們初習醫時，不是讀《黃帝內經》、《神農本草》等經典，而是以背誦方書、歌括等醫學入門書。醫療市場的開放使醫者間的競爭白熱化，也導致醫者的素質良莠不齊。十八世紀的徐大椿（1693－1771）曾建議以考試督課醫者，規定考生要考試合格才能掛牌行醫，但最後沒有施行。所以後來，如何確定誰是有能力的醫者，成為困擾明、清病者的問題。
明、清的醫者大概可分為一般坐館的醫師、走方醫、女性醫療者和宗教醫療人員。但這些範疇很難有明確的界線，因為任何人皆可隨時宣稱自己是醫師。一般的醫師除了是家傳世業以外，不少是科舉的挫敗者。尤其在明、清改朝換代之際，許多前途茫茫的讀書人選擇了以醫為業，增加了醫師的短期供給。
除了一般坐館的醫師外，其他類型的行醫者對病者而言也很重要。在明、清的小說裡常看到病者同時請醫師、問卜、求藥籤、請僧道一類宗教醫療的場景，他們活躍的程度絕不下於醫者。如走方醫，他們雖處於較低階的醫療市場，但他們有自己的醫學知識、工具。他們不但能治一般的外傷內疾，還能取牙、點痣、去翳、捉蟲。可是，當時的民眾對走方醫的印象不佳，因為走方醫也常用醫療技術傷人、傷物，以求取更多的利益；常賤藥高賣，甚或以假藥行騙，有時還裝僧扮道，使用禁咒之術。走方醫的可取之處是他們不像一般的醫者，只群聚在城市之中，他們也比較不挑病患和行醫的區域。
另外，「儒醫」的現象也值得探討。儒醫和宋代以降許多士人進到醫療的場域有關。這些「尚儒醫士」通常以掌握較多的文本知識，以之正當化其技藝，並將醫學比附儒學傳統，以此誇示其他醫者。所以他們不僅精研醫學文本，也能掌握一般士人傳統中的文本知識，並將儒學傳統中的文本技巧，如注疏和考證等，施用於醫學文本之上。士人醫者之間也往往以掌握不同層次的文本，區別醫者的地位。
醫療市場中雖充斥著不同類型的醫療人員和治療手法，但醫療人員身份界限模糊不清，其訓練與技藝亦缺乏基本的標準和保證，那麼，病者該如何擇醫呢？當時，徐大椿建議病者首先要選擇人品端方、心術純正的醫者，然後病者於對話間嘗試去辨識他的醫德、技術、學問如何。事實上，當時的病者主要都是靠別人的推薦去擇醫，而且，若病者覺得無效，便立刻更換醫師。病者與醫師的互信度並不高，病者擔心醫師的醫術不高明、不可靠；醫師也埋怨病者不遵守他們的指示。
由於醫師缺乏專業權威，而且與病者處於賓主的關係，所以醫者除了醫療診察外，最常用的策略便是察言觀色，從病者的社會條件和診療脈絡擬定醫療策略和藥方。有的醫者也意識到可以退而求其次，盡量減少醫療疏失，因而注意到藥害的問題。吳尚先（1806－1886）便以內科之方藥，製成貼膏，以外治的方式治內科之疾。吳氏認為使用膏藥對醫者也有好處，不但需要的成本較低，風險也較低。病者除了積極除病以外，他們也重視養生之術、增加自己的醫學知識或自行備藥。但不論醫者或病家，大體都覺得修身養性，以培天和是最重要的良方，而將醫病關係置於宗教和道德的脈絡中。
結語
時人或鑒於醫療的不穩定性，尋醫有如碰運氣，因此以「藥醫不死病，佛度有緣人」指醫病間的機緣遇合。《醒世恆言》中，病者請醫療疾，醫者謂病人已無可救藥，病者卻引用「藥醫不死病，佛度有緣人」，勸醫家一試，並謂若不成功，亦無怨言。疾患嚴重之時，死生託之於命運，自是人之常情。而病者願在無計可施之時，放手一搏，其理據卻是醫病間冥渺的機緣。由於無法在醫療過程中掌控不確定性，在醫療論述中，醫病關係遂訴諸於命運和果報。命運和疾病緊緊扣連，因而「小效歸其功，大害委於命」。醫療成敗常歸因於「命運」和「機緣」。而在民間佛教的影響下，以戒殺和放生等觀念所形成的修省觀，應和著「藥醫不死病，佛度有緣人」的俗諺，成為明、清醫療文化中的一部分。 (本文由城大中國文化中心提供)
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