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醫院管理局昨日公布最新一期《風險通報》，醫管局去年第四季共接獲呈報9宗嚴重醫療事件，包括6宗在病人體內遺留醫療物料、兩宗在錯誤部位施行程序及1宗病人自殺死亡個案。醫管局在同一季度，亦接獲17宗重大風險事件的呈報，當中包括13宗藥物事件及4宗錯誤識別病人身份的個案。
在兩宗於錯誤部位施行程序中，其中一名直腸癌患者進行電療時，職員A及B負責為病人預備電療所需的劑量。此時，另一名在相若位置進行電療的病人，其資料不小心地被職員輸入至控制電療儀器的電腦內。進行電療前，職員核對電療房內的資料時，並沒發現有問題，職員A便離去吃午餐。
職員B及C負責為患者做電療，他們只核對患者在文件上的資料，並沒有核對電腦內的資料，結果使用了另一名患者的電療方案進行電療。電療完成後，職員才發現出錯。醫管局指，已為患者進行補救療程，並表示該錯誤電療方案中的劑量，與患者原定計劃的劑量沒有太大分別。
另一名則是需進行經皮腎造口術來引流腎內積水的病人，本來要在身體左邊進行造口，但醫生卻錯誤填寫要在病人身體右邊進行手術。其後兩名放射師及1名放射技師核對資料時，也沒有發現問題，最終醫生於病人身體右邊進行手術。手術後，院方為病人進行電腦掃描時才發現錯誤。
6宗體內留醫療物料已移除
至於6宗在病人體內遺留醫療物料的個案，所有遺留的醫療物料已成功移除。
另外，17宗重大風險事件的呈報中，包括13宗藥物事件及4宗錯誤識別病人身份的個案。《風險通報》特別分析其中9宗藥物事件，均涉及忽略病人對藥物敏感紀錄的事件，了解各類藥物出現事故的頻密程度。
醫管局表示，當局已深入檢討及分析事件的根本原因，並提出相關改善建議，以防止日後再發生同類事件。
■記者 葉佩妍
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