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2015年9月27日 星期日
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屯院抄錯肝酵素 籲日後加強核對


香港文匯報訊(記者 文森)屯門醫院早前公佈,院內一部肝功能酵素檢測儀器參考數值有錯誤,設定讀數時,誤把60歲以上男女病人參考數值對調。調查事件的委員會昨日公佈調查結果,確認部門有既定工作流程找出抄寫錯誤,但事件中未能察覺錯誤,建議員工日後處理同類數據時,應各自分開輸入,再互相核對。

事件於今年7月由屯門醫院公佈,共涉及4,634名男病人,新界西醫院聯網事後委任一個包括獨立人士及病理科專家的委員會,調查事件成因,以及提出改善建議。

委員會昨日公佈調查結果,指出院方臨床病理部2013年引入一套新的實驗室系統,系統涵蓋有關酵素測試。一名實驗室職員設置新系統時,收集不同測試的參考範圍數據,再製成試算表交由另外兩名職員核對,未有發現出錯,數據被輸入系統。直至今年7月,院方為實驗室預備認證時,最初收集數據的職員發現酵素參考範圍被錯誤對調。

調查委會倡4招改善抄寫工序

委員會確認部門本身有一套既定工作流程找出抄寫錯誤,但事件中未能察覺錯誤,建議員工日後處理同類數據時,應各自分開輸入,再互相核對、記錄好數據中經反覆核對及修改後的不同版本,以及採用原始數據,核對實驗室報告的參考範圍數值。

因應事件建議須重新檢驗的236名病人內,有185人已接受檢驗,未有發現事件對治療構成不良影響。另有40人仍未檢查,10人則未能聯絡,或已因不同原因離世,1人由私家醫生跟進。

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