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2015年11月21日 星期六
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北區醫院誤輸25倍嗎啡 病人5小時後身亡


香港文匯報訊(記者 文森)北區醫院發生嚴重醫療事故。一名患有末期黑色素瘤的老婦,日前入住北區醫院時因護士學生「誤校」嗎啡輸注液的劑量調校儀器,病人被注射比醫生處方高出25倍分量的嗎啡,老婦在事發後約5小時死亡。院方向死者家屬致歉,同時成立調查委員會就事件進行調查,調查報告預計於8星期內完成,個案亦將轉交死因裁判官跟進。

北區醫院發言人昨日公佈一宗嚴重醫療事故,指一名84歲患有末期黑色素瘤的女病人於本周三(18日)因腹痛,到大埔雅麗氏何妙齡那打素醫院急症室求診,同日轉送北區醫院外科病房留醫。X光報告顯示,病人腸臟有穿破及滲漏情況,因其入院時病情已十分危殆,家人同意病人接受紓緩治療。

病人入住外科病房後,醫生為病人安排輸注營養液,為其提供水分與基本營養。由於病人出現劇痛,醫生於當日上午11時45分開始,再為病人處方每小時3.3毫升,相等於1毫克嗎啡含量的輸注液,為病人止痛。

學護換營養液出錯

至下午2時,病房護士發現營養液已經用完,遂安排一名護士學生協助更換。但該護士學生將新的混合液樽掛上輸液架後,在調校輸注劑量時,卻誤將置於旁邊的嗎啡輸注液的劑量調校儀器,調校至每小時83毫升,即醫生處方的25倍。

約1小時後,嗎啡輸注液的儀器發出提示聲,提示有關輸注液已經用完。病房護士檢查後發現病人於1小時內輸注了約83毫升,相等於28毫克嗎啡含量的輸注液。

事發後,病人血壓仍然偏低,但並無進一步下降,呼吸為每分鐘13次,其血氧飽和度則一直維持於95%以上的正常水平。病房護士立即通知主診醫生及病人家屬,並密切留意病人的情況,院方亦立即安排接見家屬解釋事件及對家屬致歉。

院方致歉 交死因庭跟進

病人於事發後約5小時,於晚上7時29分離世,醫院謹向家屬致以深切慰問,並保持密切溝通,提供一切所需協助,而個案亦會轉交死因裁判官跟進。

院方已透過「早期事故通報系統」向醫管局總辦事處作出匯報,並成立調查委員會,就事件進行調查。預計調查報告於8星期內完成,並呈交醫院管理局總辦事處。調查委員會會就今次事件提出建議,加強對員工在處理病人護理程序上的督導及指引,避免同類事件再次發生。

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