■早前伊利沙伯醫院發生一宗「開錯腦」事件。 資料圖片香港文匯報訊（記者 文森）醫院管理局昨日出版最新一期《風險通報》，公佈公立醫院在今年首季呈報的兩宗醫療風險警示事件，除較早前已公佈的一宗伊利沙伯醫院「開錯腦」事件外，亦有一宗手術後遺留醫療物料在病人體內個案，一條長14毫米的手術儀器金屬線遺留在病人肩膀，6星期後才被發現，需再開刀取出。
今期《風險通報》列出公立醫院在今年1月至3月呈報的兩宗醫療風險警示事件，包括一宗手術/介入程序後遺留醫療物料在病人體內個案；以及一宗在錯誤部位施行程序個案，比對上一季合共6宗為少。
另外，按重要風險事件類別呈報的個案，包括12宗藥物事件及4宗錯誤識別病人身份個案，亦較對上一季合共21宗為少。
整爛都唔知 要再開刀
該宗遺留醫療物料在病人體內個案，涉及一名需進行右膊頭關節鏡修復手術病人，手術期間醫生需使用4個縫合錨。手術無特別事故發生，只是醫生從病人體內取出其中一個縫合錨的導引器時感到困難。惟6星期後院方為病人照X光時，竟發現一條14毫米乘1毫米的破損金屬線，留在病人右邊關節腔，相信是縫合錨金屬導引器的損壞部分，院方需為病人再做手術取出金屬線。
醫管局檢討事件後，認為縫合錨有其固有危險，醫生又沒為意為何在取出導引器時有困難，且手術團隊也不熟悉新引入的縫合錨，致發生今次事故。醫管局提醒醫護人員小心了解縫合錨的使用，使用後如懷疑有問題，應再進行放射造像檢查；團隊在使用縫合錨前，應加強互相之間溝通，熟悉縫合錨的設計和用法。
至於一宗在錯誤部位施行手術個案，《風險通報》未有公開醫院名稱，但應指於本年3月在伊利沙伯醫院發生的「開錯腦」事件。一名病人右邊中間大腦動脈瘤破裂，導致顱內出血，醫護人員在預約緊急手術時，登記為病人進行左開顱手術。直至手術期間，醫院管理系統電腦顯示，病人的動脈瘤位於右腦，醫護人員立即將左邊頭骨放回原位，再進行右邊頭顱手術。病人在手術後已康復出院。
至於12宗藥物事件及4宗錯誤識別病人身份個案。藥物事件中有5宗是已知病人對某些藥物過敏，仍處方相關藥物。其他個案包括錯誤處方胰島素、抗凝血劑或抗血小板藥等。
錯病人身份個案增
錯誤識別病人身份個案有上升趨勢，由2012年第四季至2013年第三季的8宗，增至2015第四季至2016年第三季的13宗。而去年第四季有3宗，今年首季則有4宗。其中一宗個案是有病人的化驗報告錯誤夾在另一病人的醫療記錄內，令另一病人接受了不必要藥物，幸其無不良反應。
有病人本被處方藥物華法林，在其病歷及病房的白板已列明，但醫生卻將藥物錯誤處方予另一病人，幸其服藥後無大礙。
醫管局發言人表示，已深入檢討及分析事件根源，從中汲取寶貴經驗，並透過刊物讓醫護人員分享個案和相關改善建議，防止日後再發生同類事件。