依賴護士4宗錯用藥 麻醉針劑濃度超200倍

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　■有外科醫生為病人進行局部麻醉，要求護士準備藥物卻未有指明藥物名稱及劑量，護士錯誤提供較正常濃度高出200倍的腎上腺素針劑。圖為醫護人員在準備注射針劑。 資料圖片

　香港文匯報訊（記者 嚴敏慧、袁柏恩）《風險通報》披露4宗用藥事故，揭發醫管局醫護施藥草率，令病人陷於生死邊緣。其中，有外科醫生為病人進行局部麻醉時，要求護士準備藥物卻未有指明藥物名稱及劑量，最後護士錯誤準備1:1000濃度的腎上腺素（Adrenaline）針劑，較正常濃度高出200倍，醫生未有核對下注射入病人左鼻腔黏膜，病人其後心跳過快，手術需要延期。有外科醫生估計，是次出錯是醫生過份依賴護士，強調每次注射針劑前醫生應親自確認藥名、劑量及過期日。

　第2宗個案則涉及血管性水腫治療，正確1:1000濃度的腎上腺素應處方0.3毫升，惟涉事醫生錯誤處方3毫升，即使護士對高劑量提出疑問，但醫生仍未察覺，繼續治療，病人接受注射後出現頭痛及嘔吐徵狀。第3宗事故則涉及護士出錯，一名病人被處方靜脈注射抗敏藥Piriton，護士在藥櫃取出後放在推車上，但護士在接聽電話後錯誤拿取同為黃色蓋、一同放在推車上的腎上腺素為病人注射，病人其後出現頭痛及心悸情況。

　香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明解釋，腎上腺素多用於急救，治療心臟停頓、氣管收縮及血壓下降病人，若注射過量腎上腺素，嚴重者會引致心率不齊、腎衰竭及呼吸道水腫。外科醫生林哲玄相信，首宗事故中出錯的醫生沒有跟足指引，只依賴與護士的默契，認為護士知道其需要，但一般情況下醫生應親自準備藥物，並在注射前核對藥名及劑量等資料，批評今次犯錯太過份。

心臟停 誤用心率減慢藥物

　最後一宗藥物事故涉及一名心臟停頓、正進行心臟復甦的病人，醫生口頭處方200毫升多巴胺（Dopamine），惟護士從急救藥物包中錯誤取出胺碘達隆（Amiodarone），直至為病人開始輸液才發現進行搶救。崔俊明表示，此為十分嚴重的錯誤，患者心臟停頓，本應使用多巴胺令血壓回升，卻錯用使心率減慢的胺碘達隆，為「非常、非常危險的錯誤」。他建議，香港應考慮仿傚外國，設立駐急症室及手術室藥劑師，再三核對用藥，防止同類事件發生。