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■有外科醫生為病人進行局部麻醉,要求護士準備藥物卻未有指明藥物名稱及劑量,護士錯誤提供較正常濃度高出200倍的腎上腺素針劑。圖為醫護人員在準備注射針劑。 資料圖片
香港文匯報訊(記者 嚴敏慧、袁柏恩)《風險通報》披露4宗用藥事故,揭發醫管局醫護施藥草率,令病人陷於生死邊緣。其中,有外科醫生為病人進行局部麻醉時,要求護士準備藥物卻未有指明藥物名稱及劑量,最後護士錯誤準備1:1000濃度的腎上腺素(Adrenaline)針劑,較正常濃度高出200倍,醫生未有核對下注射入病人左鼻腔黏膜,病人其後心跳過快,手術需要延期。有外科醫生估計,是次出錯是醫生過份依賴護士,強調每次注射針劑前醫生應親自確認藥名、劑量及過期日。
第2宗個案則涉及血管性水腫治療,正確1:1000濃度的腎上腺素應處方0.3毫升,惟涉事醫生錯誤處方3毫升,即使護士對高劑量提出疑問,但醫生仍未察覺,繼續治療,病人接受注射後出現頭痛及嘔吐徵狀。第3宗事故則涉及護士出錯,一名病人被處方靜脈注射抗敏藥Piriton,護士在藥櫃取出後放在推車上,但護士在接聽電話後錯誤拿取同為黃色蓋、一同放在推車上的腎上腺素為病人注射,病人其後出現頭痛及心悸情況。
香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明解釋,腎上腺素多用於急救,治療心臟停頓、氣管收縮及血壓下降病人,若注射過量腎上腺素,嚴重者會引致心率不齊、腎衰竭及呼吸道水腫。外科醫生林哲玄相信,首宗事故中出錯的醫生沒有跟足指引,只依賴與護士的默契,認為護士知道其需要,但一般情況下醫生應親自準備藥物,並在注射前核對藥名及劑量等資料,批評今次犯錯太過份。
心臟停 誤用心率減慢藥物
最後一宗藥物事故涉及一名心臟停頓、正進行心臟復甦的病人,醫生口頭處方200毫升多巴胺(Dopamine),惟護士從急救藥物包中錯誤取出胺碘達隆(Amiodarone),直至為病人開始輸液才發現進行搶救。崔俊明表示,此為十分嚴重的錯誤,患者心臟停頓,本應使用多巴胺令血壓回升,卻錯用使心率減慢的胺碘達隆,為「非常、非常危險的錯誤」。他建議,香港應考慮仿傚外國,設立駐急症室及手術室藥劑師,再三核對用藥,防止同類事件發生。
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