醫管局昨日發佈最新一期的《風險通報》季刊，分析了6宗醫療風險警示事件，當中一名醫生竟因分心而令殘餘導管遺留在病人體內，需再進行移除手術。
醫療風險警示32宗
醫管局昨日同時發佈醫療風險警示事件和重要風險事件的周年報告，臚列出於2015年10月至去年9月期間，公立醫院通報的32宗醫療風險警示事件，總數較對上一年總數的39宗減少7宗。
過去一年，公立醫院呈報了86宗「重要風險事件」，其中73宗涉及藥物錯誤及13宗錯誤識別病人身份或資料。
今期《風險通報》主要分析了6宗個案，包括3宗病人自殺個案、1宗氣體栓塞事件及兩宗在病人體內遺留醫療物料事件。當中有一名醫生在另一名醫生監察下，為病人進行插入中心靜脈導管手術，惟負責監察的醫生分心，未有檢視及計算餘下的導管，誤以為導管已被全部移除，並在電腦系統完成登記。
該病人事後接受X光檢查時，發現其胸部有殘餘導管，需接受移除手術。
《通報》亦呈報了16宗重要風險事件，包括15宗藥物事故及一宗錯誤識別病人身份個案。在藥物事故方面，一名患有慢性腎病的75歲病人因急性痛風入院，獲醫生處方長達32天的高毒性藥物Colchicine，病人服藥一個月後出現腸胃炎、肌肉疾病及肝腎功能不全等多個併發症。
亦有醫生混淆藥物名稱，向一名有藥物過敏的病人處方了非類固醇消炎藥Ketoralc，導致病人出現呼吸困難等嚴重過敏反應，需插喉並轉送深切治療部留醫。
醫管局發言人表示，該局已深入檢討及分析事故的根本原因，從中汲取涉及病人安全的寶貴經驗，透過《通報》與醫護人員分享個案和相關改善建議，藉此避免日後再發生同類事件。 ■記者 文森