■事故發生後，醫管局成立「根本原因分析委員會」進行調查，估計由於醫生「心急」導致事故。香港文匯報記者劉國權 攝兩專醫懶理電腦彈出提示 醫局倡改善通報機制
香港文匯報訊（記者 翁麗娜）全城關注的鄧桂思兩次換肝醫療失誤事件，醫院管理局昨日召開兩場記者會，交代調查結果，並就通報機制提出改善建議。調查指兩名腎科專科醫生警覺度不足，即使電腦畫面曾彈出提示稱病人是乙型肝炎帶菌者，卻未有處方抗病毒藥物。今次事故的調查委員會估計，由於醫生「心急」，希望盡快處理個案，以應付繁重工作，因而導致失誤。食物及衛生局局長陳肇始回應事件時表示，局方非常關注調查報告，當局會與醫管局跟進如何實施有關改善建議。
鄧桂思早於2008年在聯合醫院就診時，已記錄屬乙型肝炎帶菌者，但懷疑今年1月及2月，聯合醫院失誤「漏開」抗病毒藥，導致她急性肝衰竭，聯合醫院更拖延至兩周後才向家屬交代及通報醫管局。醫管局為此成立「根本原因分析委員會」及「醫療風險警示事件及重要風險事件政策檢討小組」進行調查。
非隱瞞但低估 兩醫繼續返工
委員會成員之一的港大內科講座教授陳德茂表示，鄧桂思1月及2月兩次到聯合醫院專科門診覆診時，兩名為她診症的腎科醫生只為其處方類固醇治療腎病，卻未有處方抗病毒藥物預防急性肝衰竭，但兩人過去曾治療類似臨床病例，用藥亦恰當。
陳德茂表示，兩人處方藥物時，肯定察覺電腦系統彈出鄧桂思為乙肝帶菌者的提示，在填寫電子醫療記錄時，亦寫上乙肝病歷，委員會估計由於前線需要處理有大量病人，令醫生養成要盡快完成診症的習慣，推斷兩人基於此心態，因此無充分考慮病人風險下作出決定。
委員會報告續指，醫生及醫生之間的溝通亦出現問題。調查指鄧桂思的乙肝病毒在3月至4月活躍，並在4月1日因肝衰竭病徵入聯合醫院，但負責處理的內科及老人科團隊，並無與1月至2月負責的腎科醫生溝通。陳德茂表示，及至病人在4月5日轉院至瑪麗醫院時，聯合腎科團隊才知悉事件，事件拖延逾兩周後，聯合醫院行政總監徐德義在4月20日才得知事件。
陳德茂又指，沒證據顯示聯合醫院的醫生存心隱瞞，但是嚴重低估事件。他認為醫生與病人有着最直接的關係，有責任處方適當的藥物，即使前線面對龐大工作量，亦不足以成為理由。
至於醫管局會否轉介個案予負責監察醫生專業操守的醫委會，醫療風險警示事件及重要風險事件政策檢討小組成員劉少懷無正面回應，只稱醫管局有機制將事件轉介醫委會，而聯合醫院亦會作出跟進。至於涉事兩名醫生的情況，劉少懷指目前兩人仍在執行職務。
食物及衛生局局長陳肇始昨出席活動後表示，醫管局有機制處理涉事醫生的人事問題，會與事件成因調查分開。對於醫管局人手不足問題，陳肇始指了解有人手不足的問題，希望將來有更多畢業生補充缺人情況，醫管局有不同措施挽留人手，如重聘退休醫護人員。
醫局聯院致歉 檢討改善
醫管局表示，會在聯合醫院事件後全面檢討現行政策。醫管局行政總裁梁栢賢表示，再次代表醫管局就聯合醫院不慎遺漏向病人處方抗病毒藥物，向病人及其家屬致歉，同時就事件的處理未符合公眾期望表示歉意。
聯合醫院回應指，接納報告的結果及建議，並會跟進及落實委員會提出的各項建議，避免同類事件再次發生，又指會繼續與病人家屬保持聯絡及提供所需協助，並再次向病人及家屬致以深切慰問和衷心致歉。