■ 因應醫療風險警示事件（SE）及重要風險事件（SUE）定義未夠清晰，建議釐清兩者定義，達至一致理解，並適時通報。
■ 因應醫院員工擔心承受事故法律責任，建議探討可行措施，減輕員工對有可能承擔刑責的擔憂。
■ 由於個案較複雜，不同持份者需進行大量討論才決定是否把個案介定為醫療風險警示事件，建議優化「早期事故通報系統」，鼓勵醫院內部盡早就懷疑個案互相溝通。
■ 過去10年求診人次、出院及住院病人死亡人數，由2007年1,600萬增至2016年2,100萬，令事故處理工作持續增加，建議檢視專責管理臨床事故人手需要。
■ 是次事故牽涉超過一個聯網照顧的病人，交代事故時欠協調及不連貫，建議在尊重病人私隱的前提下，向病人及/或病人家屬坦誠交代事件訂立政策。
■ 目前就公佈醫療事故的時間及方式並無清晰規定，建議優化現有公佈機制，提升醫護管理人員迅速公佈事件的技巧。
■ 建議以更多方式與前線員工分享事件中汲取的經驗。
■ 醫療事件後增加對病人、病人家屬及醫管局員工的心理支援。
資料來源：醫療風險警示事件及重要風險事件政策檢討小組
整理：香港文匯報記者 翁麗娜