■劉業添示範醫生利用電腦系統為病人開藥時，電腦會彈出病歷提示。香港文匯報記者劉國權 攝病人鄧桂思4月5日因急性肝衰竭轉送瑪麗醫院，聯合醫院當日翻查病歷，發現兩名專科醫生開漏抗病毒藥物，但未有向家屬及醫管局總部呈報事件，結果延至5月8日才向公眾公佈事故。
醫管局醫療風險警示事件及重要風險事件政策檢討小組昨日提出8項建議（見表），改善醫管局與各醫院的通報機制，當中提到探討可行措施，減輕同事可能擔心呈報會引致法律後果的擔憂。
「根本原因分析委員會」調查報告指出，聯合醫院4月5日至19日的部門調查，在協調及進展方面有不足之處，導致無及時呈報事件，成因包括管理層處理醫療事故培訓不足，也有依賴更高級的人員採取行動的心態，反映整體在嚴重臨床事件上敏感度不足，以致未能從速應對，亦可能導致院方與病人家屬溝通欠妥善。
呈報機制上，小組成員劉少懷強調，只要是「嚴重醫療事件」或「醫療風險警示事件」，醫院便有責任向醫管局總部通報，因此聯合醫院及瑪麗醫院均有責任通報事件，但兩間醫院管理層都無跟足程序，皆有不足之處。
劉少懷承認，過往10年，不少事件未能在24小時內透過「早期事故通報系統」向醫院管理層呈報，當中可能涉及複雜性、需要查證不同資料才能核實事件，亦可能涉及呈報的同事擔心會引致法律後果等，因而錯過通報時間。
他表示，希望盡量釋除同事顧慮，鼓勵醫療人員向家屬及院方坦誠交代。
社協：嚴重醫療事故定義模糊
社區組織協會就事件提出多項改善建議，包括設立醫管局熱線，讓病人及家屬查詢嚴重醫療事故。
是次事件反映嚴重醫療事故定義模糊，建議具體列明過去事例供前線人員參考，盡量減少灰色地帶。
此外，遇到嚴重醫療事故個案時，應在適當保障病人私隱大前提下，盡快公佈事故。
社協建議醫管局提升人事懲處透明度，清楚向前線醫護人員及社會交代懲處準則、選項及方式，以提升醫管局公信力。 ■香港文匯報記者 翁麗娜