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公院歲半B 遭誤注逾9倍氯胺酮

2018-10-27

香港文匯報訊(記者 文森)醫院管理局昨日公佈新一期《風險通報》,共呈報的4宗醫療風險警示事件當中,有放射科醫生為需接受緊急經皮腎穿刺引流術病人進行手術時,誤刺病人無需要接受手術一側的腎臟,幸之後有放射技師發現。

搞錯左右腎 病人白捱針

一名腎衰竭病人被診斷因輸尿管有結石而未能排尿,醫生最初為他置入輸尿管引流支架,但由於左邊輸尿管手術不成功,醫生於是為病人安排緊急經皮腎穿刺引流術(PCN),以輸出累積的尿液。

然而,病房護士為病人進行手術前檢查時,未有標示哪邊腎臟需接受手術,《風險通報》指該護士雖然有跟放射技師確認病人身份,但放射科醫生及放射技師未有相互檢查接受手術是哪一側。

其後,放射科醫生在病人的右側進行超聲波掃描,並作標記及刺穿皮膚,而放射技師則在錄影超聲波影像期間發現刺錯方向。

醫管局指,事件起因是醫務人員未有互相檢查並確認接受手術位置,建議日後進行PCN前應清楚標示接受手術的一邊,並在手術前要再次確認位置,又建議相關部門檢討侵入性檢查安全清單。

另外3宗風險警示事件包括一宗醫療物料遺漏在病人體內及兩宗精神科病人自殺事件。

新一期《風險通報》還呈報了10宗重要風險事件,包括9宗藥物事件及1宗錯誤辨識病人身份事件。其中一宗重要風險呈報事件涉及一名17個月大,因腎積水問題及腎盂、輸尿管受阻而入院進行腎臟檢查的男嬰。

醫生在採用多種麻醉藥無效後,決定為他注射氯胺酮,但有關決定只以口頭轉達,另一名醫生搞錯藥物濃度,最終為男嬰錯誤注射了250毫克藥物,比原計劃注射25毫克多出9倍劑量。

醫管局發言人表示,該局已深入檢討及分析事件的根源,從中汲取有關病人安全的寶貴經驗,防止日後再發生同類事件。

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