■瑪嘉烈醫院抽肝組織失誤致病人死亡。 資料圖片
香港文匯報訊(記者 文森)醫管局昨日公佈瑪嘉烈醫院就早前發生一宗醫生未有按指引為病人抽取活肝組織,病人最終死亡的醫療事故調查結果,認為事故緣於院方在抽取活肝組織前,不同臨床團隊就抽取活肝組織的溝通不足,及在進行抽取活肝組織程序前,醫護人員並無收到提示病人是否使用抗凝血藥(俗稱薄血藥)。調查委員會建議加強主診團隊及被諮詢團隊的溝通;訂立一套臨床抽取活肝組織的預備指引;及修訂「臨床程序安全核對表」,訂明進行程序前,要核對病人整體的凝血狀況。
瑪嘉烈醫院一名於深切治療部留醫的60歲男病人,因其深層靜脈血栓的情況,獲處方抗凝血藥治療,深切治療部並於今年1月9日下午3時如常為病人注射抗凝血藥,惟當日下午5時卻有內科醫生為病人抽取活肝組織作化驗,以確定病人肝酵素上升原因。一般而言,抽取活肝組織前最少24小時,應停止注射抗凝血藥。病人於當日晚上肝臟出血並出現失血性休克,接受多次放射檢查及介入性搶救無效,並於1月12日離世。
委員會調查指團隊溝通不足
院方事後成立根源分析委員會調查事件的根本原因。經調查後,委員會認為在抽取活肝組織前,不同臨床團隊就抽取活肝組織的溝通不足,及在進行抽取活肝組織程序前,醫護人員並無收到提示病人是否使用抗凝血藥。
瑪嘉烈醫院接納委員會的調查結果及改善建議,並已向醫管局總辦事處呈交報告,有關個案已轉交死因裁判官跟進。該院亦已向死者家人交代調查結果,並再次向死者家人致以深切慰問,病人聯絡主任會繼續向家人提供所需協助。