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香港文匯報訊（記者 文森）醫管局昨日發表2012/13周年報告，總結2012年10月至去年9月公立醫院通報的嚴重醫療（SEs）及重大風險（SUEs）事故，當中嚴重醫療事故有26宗，較上年度下跌23.5%，是連續第二年錄得跌幅；重大風險事故則有104宗，較上年度微升1.9%。醫管局同時發表最新一期《風險通報》 季刊，指出2013年第三季，呈報的重大風險事故包括24宗藥物事故，及2宗錯誤識別病人身份的個案。
周年報告指出的26宗嚴重醫療事故中，有11宗導致死亡，當中9宗是住院病人自殺，1宗是產婦死亡，1宗是病人換房後病情惡化引致。報告又顯示，2012/13年度的嚴重醫療事故最多是遺留醫療物料在病人體內的事件，有10宗。
1宗剖腹生產 護士遺紗布
其中1宗剖腹生產的個案，護士在手術後發現遺失了一塊紗布，向負責手術的外科醫生報告，醫生再檢查後指，無發現紗布遺留在病人體內，但其後病人照X光時發現紗布仍遺留在體內，報告指，醫生無查明紗布的去向。醫管局建議，手術團隊在手術前後都應進行簡報，以加強手術安全檢查。
96宗藥物錯誤 8宗錯辨病人
至於104宗重大風險事故，有96宗是藥物錯誤，8宗是錯誤識別病人身份或資料。報告指有關事故醫護人員都能及時察覺並糾正，未對病人造成永久傷害或導致死亡。
最新一期《風險通報》 提及的24宗藥物事故，有14宗涉及藥物敏感、6宗涉及使用危險藥物、2宗涉及抗凝血劑、1宗涉及使用化療藥物、及1宗涉及萬古黴素。其中1宗有醫生為病人先後處方了1毫克及0.5毫克鎮靜劑，護士以4毫克鹽鹼稀釋1毫克鎮靜劑分兩次使用，但一名初級醫生為病人注射時，卻誤將整瓶5毫克的鎮靜劑，以為是1毫克鎮靜劑，全數注射入病人體內，至該名醫生向護士詢問另外0.5毫克鎮靜劑時才揭發事件。
醫管局批評，醫院欠缺混合危險藥物分量的指標，同時未有完整地在藥瓶上標籤工確資訊，建議院方為危險藥物訂立使用指引，並改善現有標籤的資料準確性，防止日後再發生同類事件。
另外，《風險通報》亦分析了5宗醫療事故，包括1宗移除輸尿管導管的手術，相關醫生在手術當日，錯誤將病人右邊的輸尿管導管當作左邊的輸尿管導管移除。醫管局建議，應在文件上更清楚寫明有關手術細節。
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