時序 經過(括號內為未按指引之錯誤)
8月7日 25號床女嬰凌晨1時49分出生,左手戴上手ョA3時送往產後病房
10號床女嬰凌晨2時24分出生,左手戴上手ョA4時送往產後病房。兩名女嬰洗澡後被放於獨立溫箱。(嬰兒被送到產後病房時,沒有即時戴上腳ョC)
同日 凌晨5時,職員同時列印兩名女嬰的資料於腳リW,並戴上,再放到嬰兒床上。(不應同時列印兩名女嬰的腳К禤ヾF沒有核對手リ庛}ヰ爾禤ヾF無核對嬰兒床與女嬰的資料是否相符。)
8月8日 下午1時,10號床產婦餵母乳時,發現女嬰手Ч禰╮A床上則發現25號床女嬰的手ョC25號床女嬰則戴著10號床的手リ25號床的腳ョC傍晚護士告知醫院高層事件。(該產後病房分三更運作,同事換班時理應核對嬰兒的手ョB腳К禤ヾA但三更的職員均沒核對。)
8月9日 院方通知醫管局。醫院下午4時半及5時半分別會見兩名嬰兒的父母,告知要為女嬰進行血型及DNA化驗。
8月12日 醫院下午6時同時召見兩對父母,通知兩名女嬰被調錯。
8月13日 兩名女嬰身體檢查正常後,隨親生父母出院。
資料來源:醫管局
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