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香港文匯報訊（記者 文森）香港大學牙科診所醫療器具未完成消毒程序就使用的事故，校方專家小組完成調查，認為涉及嚴重人為疏忽，最大可能是有護士沒有啟動高壓消毒爐；其後又沒有查核標籤有否轉色。專家小組形容失誤「罕有」，但因為沒有記錄，所以未能找出哪名護士出錯。
嚴重疏忽 無記錄無人認
根據消毒程序，牙科器具須經1部高溫高壓爐消毒，消毒爐完成後會顯示1個電子數據，器具包裝標籤亦會由米黃色轉為斑馬紋。
專家小組認為，這很可能有護士由按啟動鈕、核對數據和標籤也沒有做到，是嚴重人為疏忽。港大牙科診所事故調查小組主席袁國勇指出，上述程序一般由1人完成，但詢問當日當值護士，均沒有人承認，亦沒有記錄翻查誰人出錯。
調查小組建議診所參考英國和澳洲感染控制措施，日後用消毒爐均須詳細記錄日期、時間和標籤。
事故中受影響248人中，除了1人未能聯絡外，港大已為其餘的人驗血，全部對愛滋病毒和丙型肝炎呈陰性反應。至於乙型肝炎，84人沒有抗體保護，已經安排注射疫苗。由於病毒感染有空窗期，所以港大明年2月和5月會再安排受影響人士驗血，確保沒有受感染。
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