冼藝泉醫生 醫院管理局總行政經理（病人安全及風險管理）
社會經常討論公立醫院處理醫療事件的透明度是否足夠，有人認為應該進一步提升透明度，反之亦有人擔心提升透明度或會損害病人私隱。事實上，醫院管理局在規劃和營運以病人為本的服務時，往往以服務質素和安全為首要考慮因素。醫管局的管治架構、制度和程序，不但能夠確保服務符合嚴格的臨床標準，我們亦有既定制度及指引呈報和處理醫療事件，持之以恆之通報機制，亦讓社會適時掌握相關資訊。
早於13年前，醫管局已開始推出醫療事件匯報系統，並在2007和2010年分別推出嚴重醫療事件政策和經修訂的嚴重醫療事件及重大風險事件政策，並於2015年採用了統一的中文名稱，分別為「醫療風險警示事件」及「重要風險事件」。根據有關政策，所有公立醫院須在24小時內透過醫療事件匯報系統向醫管局總辦事處呈報醫療風險警示事件及重要風險事件，並根據既定程序來處理。這個安排的目的不但是要盡量減輕對病人、家屬及員工的傷害及為他們提供所需支援，亦鼓勵公開披露有關事件，以便各方從中汲取教訓，避免日後再次發生同類事件。
在現行政策下，須呈報的醫療風險警示事件包括以下9個類別：
1.錯誤為病人或某身體部位進行外科手術／介入手術程序
2.進行外科手術／介入手術程序後在病人體內遺留工具或其他物料
3.進行ABO血型不配合的輸血
4.錯誤處方藥物引致病人永久喪失主要功能或死亡
5.因出現血管內氣體栓塞而導致病人死亡或神經損害
6.住院病人自殺死亡(包括當時正暫時返家休養的病人)
7.在分娩過程或生產時發生嚴重事件引致孕婦死亡
8.錯配初生嬰兒或發生擄拐嬰兒事件
9.導致病人永久喪失功能或死亡的其他嚴重事件(不包括併發症)
至於要呈報的重要風險事件，則包括可導致病人死亡或永久受損的錯誤處方藥物事件，以及可導致病人死亡或永久受損的錯辨病人身份事件。
醫管局對病人、其家屬、相關的醫護人員せ社會及所有持份者一直秉持開誠佈公的原則，在處理醫療事件時，我們必須明白在一件醫療事件發生後，起碼有兩個苦主，第一是因事件受影響的病人，另一方是護理病人的醫護團隊。在醫療事件發生後，雙方所受的心理壓力都非常大。為了重建醫護團隊及病人的關係，醫護人員會主動向涉及事件的病人和家屬明確交代事件始末，共同面對將來治療的方案；在得到病人及其家屬的同意後，亦會適時向公眾公佈。
我們明白開誠佈公的重要性，亦理解病人及社會對醫管局處理醫療事件的期望，所以醫管局並不限於只公佈醫療風險警示事件及重要風險事件的事件，一些涉及大批病人或牽涉公眾利益的事件，醫管局亦會適時主動披露。為持續提升醫護人員的風險管理意識、提高透明度和加強問責，醫管局總辦事處每年亦會就醫療風險警示事件及重要風險事件向醫管局大會提交報告，以及每季出版《風險通報》。