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蒯轍元
11月7日，美國眾議院經過一整天12個小時的激辯，終於以220票贊成，215票反對，38票棄權，驚險通過民主黨提出的醫療改革法案。雖然這一被稱為「全面徹底」的醫療改革法案，以微弱優勢勉強涉險過頭關，但對奧巴馬總統來說，無疑是一次至關重要的勝利。這預示着奧巴馬的醫療改革向前邁出了重大的一步，甚至可以說是具有決定意義的一大步。
奧巴馬竭盡全力發起並推動的，並為之傾注了大部分政治資本的醫療保險改革，是美國自1965年以來規模最大，最全面的一次醫療體系的改革。
迄今為止，美國是西方發達國家中未實現全民醫保的國家。目前，美國仍有4570萬人沒有醫保，此次眾議院通過的醫療改革法案把其中3600萬沒有醫保的人納入了醫保範圍，從而使美國醫保能覆蓋96％的美國人。預計，美國政府10年內將為之投入1.2萬億美元。對此，路透社給予了高度評價，稱讚這是「美國朝着40年來最大的醫療保險政策變革邁出的最重要一步。」
紓緩奧巴馬的政治壓力
實現全民醫保是奧巴馬競選總統時許下的重大承諾。因此，醫療改革成了奧巴馬上任以來國內政策的重中之重。然而，奧巴馬主政一年來盡力推行醫療改革，困難重重，舉步維艱，遭到來自共和黨及各大醫療保險商、大製藥商的竭力反對，而且民主黨內的反對聲也不小。正因為醫療改革推行遲遲毫無進展，使得奧巴馬的支持率從上任之初的60％多跌至50％左右。顯然，此次眾議院通過醫療保險改革法案，對提振奧巴馬的支持率是大有助益的，而且對最近民主黨在兩個城市市長選舉中輸給共和黨而遭遇的人氣低落也有提升作用。還可以說，奧巴馬出席在新加坡召開的APEC會議，並出訪日本、中國、韓國，由於其國內政治壓力緩減，或能減輕後顧之憂地開展國際外交。
據經合組織（OECD）的統計，儘管美國並未實現全民醫保，但是美國在醫保領域的開支遠遠高於其它工業化國家。美國醫療保險體系的價值約為2.5萬億美元，佔美國經濟總量的13.33％。2007年，美國人均醫保開支約為7290美元，為英法德三國人均醫保開支的兩倍還多。而且美國醫保質量與之相比並不佔明顯優勢，尤其在平均壽命和新生嬰兒死亡率等重要指標方面，美國均處於落後地位。這也正是奧巴馬竭力推行醫療改革的原因之一。而奧巴馬醫療改革法案的最終通過，美國醫保高昂的浪費和低下的質量有望獲得重大的改變和改善。
為奧巴馬連任打基礎
眾議院通過的醫療改革法案，要求絕大多數美國人都能享受醫保，購買醫療保險，聯邦政府將為無力購買醫保的人提供補助；規定大公司必須為員工購買醫療保險，否則將給予處罰；聯邦政府將為一些小公司在醫療保險方面提供必要的補助。該法案還規定私人保險公司不得以既有病史為由拒絕提供保險，禁止以病人性別或病史為由提高保費。該法案還要求聯邦政府建立公益交換機制，運營醫保項目，以便民眾可在多種醫保計劃中進行選擇。
醫改法案不僅讓3600萬沒有醫保的美國人獲得醫保，達致全民醫保目標，而且禁止保險業的不當做法。引進競爭機制，將會降低美國的高昂醫療費用。這勢必使美國廣大的低收入民眾受惠，奧巴馬及民主黨也會受到支持醫療改革的美國廣大民眾的擁護。可以說，醫療改革法案的最終通過和實施，將為民主黨明年的國會選舉和奧巴馬2012年競選連任打下重要的政治基礎。
眾議院通過醫療改革法案，當然令奧巴馬樂觀，但還不能盲目樂觀。雖然奧巴馬對此稱之為「歷史性的表決」，但這也僅僅是「歷史性的」重要一步而已。只有當奧巴馬「歷史性的」簽署了醫療改革法案之後，才是奧巴馬「歷史性的」樂觀的時刻。儘管奧巴馬把眾議院通過醫療改革法案視為美國距離實現全民醫療改革只有「兩步之遙」，但是這「兩步之遙」的路程並非一蹴而就，其所面臨的艱難和反對，或許超出了奧巴馬的想像。
此次眾議院對醫療改革法案的表決，雖然有驚無險，但總歸是勉強涉險過關的。如果眾議院院長佩洛西不向奧巴馬告急，奧巴馬不親自前往國會山敦促那些猶豫不定的民主黨眾議員對議案投贊成票；如果不是民主黨高層為爭取黨內40名反墮胎的議員投贊成票而做出重要讓步的話，可以肯定地說，醫療改革法案在眾議院是無法獲得通過的。
醫改法案在參議院通過阻力更大
由此可見，要在參議院通過參議院版的醫療改革法案更是難上加難。民主黨在參議院現時只掌握了60個席位，剛剛達到議案通過必需的60票。也就是說，在不指望有共和黨參議員投贊成票的情況下，民主黨參議員的贊成票絕對不允許跑一票。應該說，這對尚無絕對把握的民主黨和奧巴馬來說是相當相當難的。縱觀眾議院醫療改革法案的表決中，儘管有民主黨高層和奧巴馬的全力搶救，卻還出現了39位民主黨眾議員投了反對票，是何等的令其揪心和擔心。因此，在參議院醫療改革法案表決時，不但不能出現民主黨參議員跑票，而且還要爭取至少一名共和黨參議員投贊成票，其難度之高遠遠超過了眾議院。更何況還有激烈反對奧巴馬醫療改革的大醫療保險商、大製藥商在參議院拚命游說活動，很難保證沒有一位民主黨參議員不受其影響或引誘而投反對票。這是奧巴馬和民主黨必須堅決防止，不可掉以輕心的。
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