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2009年1月12日 星期一
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醫療事故停不了 員工問責須加強


http://paper.wenweipo.com   [2009-01-12]     我要評論

田北俊

 過去眾多醫療事故,犯錯員工一般只是接受訓示,又或書面警告,較嚴重的也只是三年不獲加薪。我並非要求犯錯員工一定要「人頭落地」,但有關方面必須認真調查和嚴厲問責,以向公眾交代,還事主一個公道,才能服眾,同時應建立所有醫院員工的正確工作態度和文化。

 近日醫院管理局轄下的醫院,接連發生性質不同的重大醫療事故。上月便有急症病人在明愛醫院門外失救逝世,有關的調查報告剛在上周一公布,由於並無公布院方的責任問題,令死者家屬不滿,表明會繼續追究。正當事件餘波盪漾之際,豈料翌日即發生另一宗同樣嚴重的醫療事故。一具嬰屍不翼而飛,更可能被當作醫療垃圾,被棄置於堆填區內,警方將在堆填區展開搜索,可憐其父母飽受喪兒之痛之餘,更要面對嬰屍失蹤的打擊,我衷心希望該對父母能節哀順變,並希望能盡快尋回其兒子的屍體。

 今次犯上遺失嬰屍嚴重錯誤的是東區醫院。據報道,事件涉及有關處理屍體的人員違反指引,不但將嬰屍與另一具成人屍體同放一屍格內,到發現嬰屍遺失後,又企圖私下尋找,以掩飾錯誤,到無可隱瞞才被迫通報上級,但已延誤了三天寶貴時間,以致可能錯失了尋回嬰屍的最佳時機,可謂一錯再錯。

事故屢禁不絕 反映敷衍文化

 雖然食物及衛生局局長周一嶽聲色俱厲的,以極度遺憾、突然、難以置信及失望等字眼表達對事件的不滿,但我認為今次事件實在相當嚴重,尤其是經過多番處理遺體失誤事件後,醫院管理局已制訂了一套處理屍體機制,但仍然是「上有政策,下有對策」,部分處理屍體的員工依舊按自己的做法行事,反映單有指引、政策並不濟事,如何令員工跟足指引辦事,才是問題的核心。

 例如醫管局指引明文禁止屍疊屍,但東區醫院殮房當時的儲存量僅為八成半,卻一樣出現兩具屍體同放一屍格的情況,顯示員工有可能是貪方便,據報今次事故後,醫管局研究在所有公立醫院殮房安裝閉路電視及在遺體或屍袋上加設防盜設施等,但我認為治本之法是必須徹底改正這些員工不良文化,類似的事故才可以遏止,否則指引只是一張「空文」,而要做到這點,就必須加強問責。

 雖然周一嶽局長要求嚴肅處理不負責任或表現欠佳的員工,但據報道,過去眾多醫療事故,無論割錯乳房也好、錯調遺體也好,打錯針導致病人死亡也好,犯錯員工一般只是接受訓示,又或書面警告,較嚴重的也只是三年不獲加薪。我並非要求犯錯員工一定要「人頭落地」,但有關方面必須認真調查和嚴厲問責,以向公眾交代,還事主一個公道,才能服眾,同時應建立所有醫院員工的正確工作態度和文化。

認真調查問責 挽回公眾信心

 另外,今次事故發生後,有自稱醫管局合約制殮房員工的市民致電電台,揭發有醫院因沒有足夠嬰兒屍袋,要用黑色膠袋頂替,而一名曾在醫院嬰兒深切治療部工作的醫管局前員工,亦指殮房員工會把早產嬰的遺體放入黑膠袋,「當作垃圾」,不尊重嬰兒,處理亦容易出錯。雖然東區醫院斷然否認屍袋不足,指從來不會使用黑色膠袋放置遺體,但「屍袋問題」已一下子成為城中焦點,政府必須徹查及研究可否進一步改善。

 本來作為一個國際城市,如果能多些好消息向外宣傳,是可以收宣傳之效,但若是像這次東區醫院遺失嬰屍事件,「醜事傳千里」式的報道,當然是不要也罷。可惜今次新聞,卻廣為海外傳媒轉載,例如新加坡海峽時報、遠至南非的最大新聞網站「news24.com」都以醫院遺失死嬰報道今次事故。這對香港的形象,或多或少會造成影響。所以,我希望政府及醫管局一定要竭力防止類似的醫療失誤事故一而再的發生,以挽回公眾對公營醫療體系信心之餘,也避免香港先進醫療中心的形象一再受損。

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