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田北俊
我並非要求犯錯員工每一次都要「人頭落地」，但如果一個部門可以一而再，再而三的不斷犯錯，每次都能「若無其事」、「置身事外」，又怎可能起警惕作用？又怎對得起克盡己職的同僚和滿有期望的公眾？殮房工作無疑是厭惡性的，但有關員工絕不能以「厭惡」態度來處理「厭惡性」工作，而是需要敬業樂業，才能做好本分。
俗言有云：「失敗乃成功之母」或「從錯誤中汲取教訓」，但很明顯這兩句勉勵人的說話，對於沙田富山公眾殮房好些員工來說，竟然一點也聽不進耳，反而會弄出個一錯再錯的結果，使人感到氣結之餘，也好生失望。
這個曾發生「屍疊屍」及「調錯屍」事件而「聲名大噪」的殮房，最近又發生「劏錯屍」事件。一名七十七歲的老婦遺體，無辜地被錯誤及不恰當地解剖，而今次事件，主要與員工不依守則有關，基本上屬人為錯誤，顯示就是出現過公眾高度關注的嚴重失誤，也沒有令員工正視或嚴謹從事。
殮房事故屢生不能容忍
今次「劏錯屍」事件，涉及連番犯錯的環節。事緣一名老婦因心臟病不治，家屬提出豁免解剖要求獲批，但殮房主任卻首先錯誤將老婦的身份資料標籤列印，附夾在一名須解剖男子的檔案內。本應貼有六十六歲男子身份標籤的毒理化驗表格則被貼上老婦的標籤，以致老婦的遺體被錯誤取出解剖。
令人遺憾的是，錯誤本可避免。因其中一名殮房助理在覆核時，發現老婦並不在解剖清單上，並向在場醫生報告，但該醫生竟然沒有核對解剖名單，僅查看遺體手帶及檔案簿標籤便認為兩者啓合，照樣決定解剖。而負責解剖的高級醫生，同樣沒有按指引翻閱解剖令，便解剖老婦遺體。直至解剖完畢進行化驗時，該高級醫生才發現根據病歷，要解剖的遺體本應有腐化，與老婦遺體並不啓合，因而起疑心，才揭發犯下大錯。
結果衛生署要為今次事件向死者家屬道歉，承認事故與部分員工未有確實執行工作守則及指引，並就事件展開調查，預計十四天內有結果，而涉事高級醫生暫調至毋須解剖的工作崗位，其餘四人工作不變。
因應今次事故，衛生署亦採取補救措施，即時在富山、葵涌及域多利三個殮房引進當值醫生制度，處理突發事故及員工疑問，並要求三個殮房相互考查，長遠則會為三間殮房申請ISO品質認證，確保處理遺體程序合要求。
本來有錯須認，錯而能改，善莫大焉，但類似的道歉情節，卻教人看得麻木。每次的程序，都是犯錯、道歉、檢討、改進、再犯錯，真難教人相信當局有多大決心把問題徹底糾正過來。
追究員工責任 改善姑息文化
究其實，今次事件根本與制度或指引關係不大，實乃人為錯誤，處事馬虎所致。因為只要有關的員工，花多一點時間，核對遺體資料與解剖令上是否相同，便可避免出錯，尤其是過程中有殮房助理曾提出疑問，卻不獲在場醫生重視。這反映相關員工對工作指引熟視無睹，反映富山殮房充斥粗心大意的辦事文化，而且根深蒂固。至於負責管理公眾殮房的衛生署亦應負有管理不善，監察不力之責。
所以，除了完善制度外，更重要的是，要加強對不依制度指引辦事而出錯的員工問責。當局應嚴格追究涉事員工責任，改善姑息文化，而不是藉暫時調職、接受訓示又或簡單警告一番便輕輕了事。
我強調，我並非要求犯錯員工每一次都要「人頭落地」，但如果一個部門可以一而再，再而三的不斷犯錯，每次都能「若無其事」、「置身事外」，又怎可能起警惕作用？又怎對得起克盡己職的同僚和滿有期望的公眾？
殮房工作無疑是厭惡性的，但有關員工絕不能以「厭惡」態度，來處理「厭惡性」工作，而是需要敬業樂業，才能做好本分。
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