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2011年10月29日 星期六
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公院配錯藥 高鉀病人鉀更高


http://paper.wenweipo.com   [2011-10-29]     我要評論
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 ■留在食道內的內窺鏡蓋。醫管局供圖

 香港文匯報訊(記者 嚴敏慧)公立醫院醫療事故層出不窮,涉及員工疏忽的意外更是屢見不鮮。醫管局最新一期《風險通報》披露兩宗錯誤識別病人身份的個案。其中,有配藥員誤取病人藥籃,並錯誤派予另一名病人,最終導致病人錯誤服用4種藥物,血壓急降需要醫生跟進;亦有實驗室員工誤把兩名病人的鉀水平數據調亂,鉀水平偏高的病人竟被處方氯化鉀補充劑,令鉀水平「高上加高」。有藥劑師表示,鉀水平過高令人心律不正,甚至死亡,後果非常嚴重。

藥籃調亂 病人誤配4種藥

 醫管局刊物《風險通報》透露,本港公立醫院今年第2季發生29宗嚴重醫療事故,當中包括2宗調轉病人身份的事件。一名配藥員因錯誤拿取藥籃,把藥單編號553及編號563的藥籃調亂,令病人A被錯誤配發4種藥物。病人服藥後,到門診覆診發現血壓偏低,遂揭發事件。另一宗事故則發生在實驗室內,因工作人員調亂2名病人的鉀水平化驗報告,令一名鉀水平偏高的病人,被錯誤處方氯化鉀補充劑。

剖腹產子 腰痛驗出留紗布

 此外,公立醫院第2季亦發生4宗手術後遺留儀器部件或物料在病人體內事故。其中,一名孕婦剖腹產子後大量出血,需要進行子宮切除手術。期間,護士以紗布吸走血液,再把染血紗布收集至袋中。手術順利完成,病人傷口亦被縫合。產婦與初生嬰兒留院5天後出院。惟9個月後,產婦因腰痛到急症室求診,照X光後竟發現體內遺留一條2.4厘米長、5.6厘米乘6.5厘米大的紗布,要進行腹腔鏡手術取出,幸病人術後順利康復。

食道遺內窺鏡蓋 取出疑受損

 另一宗事故則發生在一名食道靜脈曲張的病人身上。該名病人因食道出血進行上消化道內窺鏡檢查,醫生其後進行治療並成功止血,但2日後醫生再次為病人進行內窺鏡檢查時,發現一個內窺鏡的蓋子遺留在食道內,遂將之取出。雖然事件對病人無不良影響,但調查發現內窺鏡蓋子與鏡身的大小並不吻合,懷疑儀器曾受損,顯示醫生術前並無驗查儀器的部件有否缺損。醫管局建議,建立及完善內窺鏡檢查的指引,以免事件再次發生。

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