公院配錯藥 高鉀病人鉀更高

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　■留在食道內的內窺鏡蓋。醫管局供圖

　香港文匯報訊（記者 嚴敏慧）公立醫院醫療事故層出不窮，涉及員工疏忽的意外更是屢見不鮮。醫管局最新一期《風險通報》披露兩宗錯誤識別病人身份的個案。其中，有配藥員誤取病人藥籃，並錯誤派予另一名病人，最終導致病人錯誤服用4種藥物，血壓急降需要醫生跟進；亦有實驗室員工誤把兩名病人的鉀水平數據調亂，鉀水平偏高的病人竟被處方氯化鉀補充劑，令鉀水平「高上加高」。有藥劑師表示，鉀水平過高令人心律不正，甚至死亡，後果非常嚴重。

藥籃調亂 病人誤配4種藥

　醫管局刊物《風險通報》透露，本港公立醫院今年第2季發生29宗嚴重醫療事故，當中包括2宗調轉病人身份的事件。一名配藥員因錯誤拿取藥籃，把藥單編號553及編號563的藥籃調亂，令病人A被錯誤配發4種藥物。病人服藥後，到門診覆診發現血壓偏低，遂揭發事件。另一宗事故則發生在實驗室內，因工作人員調亂2名病人的鉀水平化驗報告，令一名鉀水平偏高的病人，被錯誤處方氯化鉀補充劑。

剖腹產子 腰痛驗出留紗布

　此外，公立醫院第2季亦發生4宗手術後遺留儀器部件或物料在病人體內事故。其中，一名孕婦剖腹產子後大量出血，需要進行子宮切除手術。期間，護士以紗布吸走血液，再把染血紗布收集至袋中。手術順利完成，病人傷口亦被縫合。產婦與初生嬰兒留院5天後出院。惟9個月後，產婦因腰痛到急症室求診，照X光後竟發現體內遺留一條2.4厘米長、5.6厘米乘6.5厘米大的紗布，要進行腹腔鏡手術取出，幸病人術後順利康復。

食道遺內窺鏡蓋 取出疑受損

　另一宗事故則發生在一名食道靜脈曲張的病人身上。該名病人因食道出血進行上消化道內窺鏡檢查，醫生其後進行治療並成功止血，但2日後醫生再次為病人進行內窺鏡檢查時，發現一個內窺鏡的蓋子遺留在食道內，遂將之取出。雖然事件對病人無不良影響，但調查發現內窺鏡蓋子與鏡身的大小並不吻合，懷疑儀器曾受損，顯示醫生術前並無驗查儀器的部件有否缺損。醫管局建議，建立及完善內窺鏡檢查的指引，以免事件再次發生。